双滑轮结合缝线桥技术和双排固定术治疗肩袖全层撕裂的疗效对比

郭伟康，赖兵，黄健，梁传兴，郑锋，刘松浪

(广东省梅州市人民医院关节外科，广东 梅州 514031)

肩袖损伤是临床上常见的肩关节疾病之一，有研究发现，20.7%的人患有肩袖全层撕裂[1]，主要表现为肩关节疼痛和功能障碍，随着年龄增长，发病比例越来越高。近年来肩关节镜微创技术不断发展，镜下肩袖撕裂修复技术不断提高，目前临床上常见的肩袖撕裂修复方法有单排固定、双排固定和缝线桥固定技术等[2]。虽然单排固定技术在临床上同样可以获得较高的满意率[3]，但是双排固定技术可以获得更好的生物力学特性，能明显增加修复肩袖足印区的覆盖面积[4]，而缝线桥固定技术可以减少锚钉过多置入，增加腱骨接触面积及紧密程度，促进肩袖快速愈合[5]。缝线桥技术有双滑轮缝线桥固定技术和无结缝线桥固定技术等。本研究就双滑轮结合缝线桥技术和双排固定技术治疗肩袖全层撕裂的临床效果进行比较，探讨两种手术方法的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年3月至2018年12月入住我院并接受手术治疗的全层肩袖撕裂患者40例。纳入标准：a)患者症状和体征符合肩袖撕裂阳性体征，且患肩关节MRI提示肩袖全层撕裂；b)患者经过3个月以上的保守治疗无效，选择手术治疗；c)患者均为冈上肌肌腱全层撕裂，撕裂范围为1～3 cm；d)患者肩袖撕裂之前肩关节活动功能正常；e)术后接受康复治疗；f)患者均签署知情同意书，术后随访超过9个月。排除标准：a)患者既往有肩关节骨关节炎、肩关节感染等疾病史；b)患者既往有肩袖撕裂修复手术史；c)肩袖撕裂范围<1 cm或>3 cm；d)合并有严重心肺疾病不能耐受手术者；e)术后未能坚持康复治疗；f)术后失访病例。40例符合入选标准患者，采用双滑轮结合缝线桥(suture bridge，SB)技术治疗15例，采用双排固定(double row，DR)技术治疗25例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。本研究经医院伦理委员会批准同意进行。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 治疗方法 所有患者入院后首先对症处理，完善术前相关检查，进行术前评估，术前8 h禁食水，两组患者均采用静吸复合全身麻醉，体位选择健侧卧位，向后倾斜20°，上肢前屈30°、外展45°持续牵引，负重5 kg。建立肩关节镜后方入路、前方入路，进行肩关节镜检和探查，清除增生滑膜，对撕裂肌腱断端进行处理，对大结节足印区进行新鲜化处理，试行牵拉肩袖断面复位，检查张力情况，做到无张力固定吻合。

双滑轮结合缝线桥技术：首先使用锥形开孔器，在肱骨头软骨外侧缘和肩袖足印区内侧合适位置开孔，45°角拧入2枚各带有2根缝线(白线与蓝线)的内排锚钉，每枚锚钉中相同颜色缝合线作为l束；其次采用缝合钩或过线器在肌腱断端水平褥式缝合，取每枚锚钉中1束缝线牵出体外，体外徒手打结固定，该束缝线另一端通过内排锚钉钉孔形成的“双滑轮”后牵拉回肩关节内，固定于肩袖组织上，用打结器固定牵拉线；然后锚钉中的另外l束缝合线在肌腱上方形成缝线桥无结固定，与大结节外侧外排锚钉处固定。剪去多余缝线，吸出生理盐水，关闭切口。

双排固定技术：首先使用锥形开孔器，在肱骨头软骨外侧缘和肩袖足印区内侧合适位置开孔，45°角拧入带线锚钉；其次采用缝合钩或过线器在肌腱断端褥式缝合不打结，在肱骨大结节处拧入外排带线锚钉，将一端缝线穿过肩袖断端外缘，内排锚钉上的缝线进行打结固定，再行外排锚钉的打结固定，剪去多余缝线，吸出生理盐水，关闭切口。

1.3 术后处理 术后常规消肿、止痛等对症处理，肩关节给予外展支具固定6周。指导患者尽早进行功能锻炼，术后麻醉消退、感觉恢复，开始握拳、五指分开，进行腕关节、肘关节等功能锻炼，在患者疼痛忍受范围内进行钟摆练习及被动外旋，每天冰敷 2次以减轻肿胀；术后 4周可在康复医师指导下进行肩关节外展、前方上举等被动活动训练；6周后去除支具，适度主动肩关节活动度训练；术后 6个月后逐渐恢复正常活动。

1.4 观察指标和疗效评定标准 观察记录两组患者术前、术后3、6、9个月视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Constant-Murley评分、加州大学肩关节评分系统(university of California at LosAngeles，UCLA)、美国肩肘外科协会评分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)和术后并发症、患者满意度。Constant-Murley[6]评分中疼痛评分占15分、功能活动占20分、肌力测试占25分及肩关节活动度占40 分，满分100分，分数越高表明肩关节功能越好。UCLA[7]肩关节评分包括疼痛、功能、向前侧屈曲活动、前屈曲力量、病人满意度5个方面，总分为35分，34～35分为优，29～33分为良，小于29分为差。ASES[8]评分患者自测部分主要包括疼痛、患者日常活动等部分，总分100分，分数越高表明肩关节功能越好。

1.5 随访内容 随访时间为术后第3、6、9个月，随访方式为门诊复诊。随访内容包括：患者VAS疼痛评分、患肩Constant-Murley功能评分、UCLA肩关节评分、ASES评分、术后并发症情况。

1.6 统计学处理 采用SPSS 22.0软件统计，符合正态分布的计量资料，采用(s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者VAS评分比较 两组患者术后3个月VAS评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)，而术前、术后6个月、术后9个月VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组患者VAS评分比较分)

2.2 两组患者Constant-Murley评分、UCLA肩关节评分、ASES评分比较 两组患者Constant-Murley评分、UCLA肩关节评分、ASES评分在术前、术后3个月、术后6个月、术后9个月比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表3～5)。

表3 两组患者Constant-Murley评分比较分)

表4 两组患者UCLA肩关节评分比较分)

表5 两组患者ASES评分比较分)

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05，见表6)。

表6 两组患者术后并发症发生率比较[例(%)]

2.4 两组患者术后满意度比较 两组患者术后满意度比较差异无统计学意义(P>0.05，见表7)。

表7 两组患者术后满意度比较[例(%)]

2.5 典型病例 a)57岁男性患者，诊断为右肩袖巨大撕裂，术前VAS评分7分，ASES评分59分，入院后行肩关节镜下探查清理肩袖锚钉缝合术，术中撕裂肩袖采用双滑轮结合缝线桥技术行双排固定，术后9个月VAS评分0分，ASES评分94分，手术效果良好(见图1～7)。b)58岁女性患者，反复劳损起病，诊断为右肩袖撕裂，术前VAS评分9分，ASES评分38分，入院后行肩关节镜下探查肩袖锚钉缝合术，术中撕裂肩袖采用单纯双排锚钉固定，术后9个月VAS评分1分，ASES评分96分，手术效果良好(见图8～12)。

图1 患者术前MRI示冈上肌腱断裂

图2 镜下肩袖撕裂图像 图3 术中处理缝线图像

图4 内排双滑轮缝线 图5 外排缝线

图6 术后X线片示锚钉位置好，肱盂中心化关系良好 图7 双滑轮结合缝线桥技术示意图

图8 患者术前MRI示冈上肌腱断裂

图9 术中撕裂肩袖 图10 术中缝合线

图11 术中缝合线打结后肩袖 图12 术后X线片示锚钉位置好，肱盂中心化关系良好

3 讨 论

随着我国人口老龄化进程加快，肩袖撕裂患者越来越多。患者出现肩关节疼痛、肩关节活动功能受限等症状，严重影响生活质量[9]。临床上根据肩袖撕裂的程度将肩袖撕裂分为部分撕裂和全层撕裂，又根据撕裂长度将全层撕裂分为轻度撕裂(<1 cm)、中度撕裂(1～3 cm)、重度撕裂(3～5 cm)和巨大撕裂(>5 cm)[10]。随着肩关节镜微创技术的发展，传统切开手术逐渐被全关节镜下手术所代替，目前临床上常见的肩袖撕裂修复技术有单排固定、双排固定和缝线桥固定技术等。

单排固定技术锚钉在肱骨大结节表面足印区固定，足印区覆盖面仅为71%，肩袖和骨面呈点接触，应力相对集中，容易引起再撕脱[11]。双排固定技术比单排固定能提供更好的力学强度，并且能显著增加肩袖肌腱止点与大结节表面接触面积，更加有利于肩袖组织的愈合[12]。缝线桥技术是为了克服双排固定术中锚钉过多、外排锚钉易拔出、线结黏连等缺点而衍生出的肩袖修补技术[13]。国内有研究认为，关节镜下双滑轮无结缝线桥固定术治疗肩袖撕裂比传统缝线桥固定术能明显降低术后肩袖撕裂再次发生的风险[14]。

本研究结果显示，两组患者术后3个月VAS评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)，而术前、术后6个月、术后9个月VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示采用双滑轮结合缝线桥技术在术后早期较双排固定术治疗肩袖全层撕裂疼痛减轻更为明显，可能与双滑轮结合缝线桥技术通过对肩袖足印区的"口"字形网状固定，增加腱骨接触面积及紧密程度，减小内排锚钉张力及减少再撕裂有一定的关系。

本研究结果显示，两组患者Constant-Murley评分、UCLA肩关节评分、ASES评分在术前、术后3个月、术后6个月、术后9个月比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示采用双滑轮结合缝线桥技术和双排固定术治疗肩袖全层撕裂均可获得较高的肩关节评分，二者之间差异无统计学意义，这可能一方面与评分主要包括疼痛、日常活动功能等内容相关，无法更加全面准确的反映肩袖撕裂修复后的肩关节状态，另一方面可能与两种技术治疗肩袖全层撕裂后，均使撕裂的肩袖获得了良好的固定，足印区得到了充足覆盖，再次发生撕裂的风险降低等相关，还有本研究中纳入病例数较少，可能引起误差，影响结果。本研究结果显示，两组患者术后并发症发生率和满意度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示两种手术方法均可减少并发症，获得比较满意的临床效果。

双滑轮结合缝线桥技术改良了内排锚钉缝线的打结方式，取前后缘内排锚钉缝线结扎形成双滑轮，将肩袖压向骨面，外排锚钉收紧缝线做缝合桥固定，从而形成肩袖足印区的“口”字形网状固定，增加腱骨接触面积及紧密程度，同时滑轮线可以封闭关节、阻断关节液渗入肌腱骨面足印区，加快肩袖愈合速度，减小内排锚钉张力及减少再撕裂[15]。

总之，关节镜下双滑轮结合缝线桥技术和双排固定术治疗肩袖全层撕裂均可获得较好的肩关节评分，双滑轮结合缝线桥技术较双排固定术治疗肩袖全层撕裂在术后早期疼痛减轻更为明显。