三入路技术对前交叉韧带重建术骨道、移植物等的影响

李明，刘宁

(郑州市骨科医院运动医学科，河南 郑州 450052)

膝关节前交叉韧带重建术是运动医学常见手术之一。近年来，对前交叉韧带胫骨、股骨骨道定位点的研究越来越多，越来越精确，对于关节镜下视野的要求也越来越高。临床上常通过增加辅助入路[1]、使用70°镜头[2]等多种方式来扩大镜下视野。但近期Joseph等[3]的研究显示，使用70°镜尽管增加了术中镜下的视野，但相比使用30°镜头而言，70°镜下制作的股骨骨道更短。增加辅助入路，也是改善镜下视野的方法之一，三入路技术(前外侧入路、前内上入路和前内下入路)相比标准双入路技术(前内侧入路、前外侧入路)视野更好，但是否存在骨道长度等的差异，尚没有明确结论。我们对2017年10月至2018年7月在郑州市骨科医院运动医学科进行关节镜下前交叉韧带重建的患者进行随访，使用三维CT重建技术对标准双入路(膝关节前内、前外入路)和三入路(前内上、前内下和前外入路)的关节镜下前交叉韧带重建术的骨道、韧带角度等进行了研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 关节镜下前交叉韧带重建患者18例。常规双入路组患者9例，男6例，女3例；年龄21～47岁，平均年龄(31.33±7.47)岁；左膝5例，右膝4例。三入路组患者9例，男6例，女3例；年龄19～37岁，平均(24.78±6.61)岁；左膝4例，右膝5例。两组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 麻醉效果满意后，患者仰卧于手术台上，患侧下肢消毒铺巾，患肢驱血，大腿根部上气囊止血带，压力0.06 kPa。在助手协助下，两组患者患侧膝关节均取中立位、屈曲90°，分别建立入路。常规双入路组建立常规前内侧、前外侧入路，三入路组则建立前外侧入路、前内上入路和前外侧入路(见图1)。建立入路后依次对关节腔进行全面检查，包括检查髌上囊、内外侧沟、胫股关节内外侧室。在患侧小腿胫骨结节内下方行长约3 cm的斜行切口，显露股薄肌和半腱肌肌腱，分离后用取腱器取出，去除肌腹和侧腱条，两端缝合，编织成4～5股，预张备用。在定位器的引导下，分别在膝关节前交叉韧带胫骨和股骨止点定位，用股骨空心钻在股骨钻孔，股骨外侧皮质用4.5 mm股骨钻钻孔，用胫骨钻在胫骨钻孔。清除骨道内碎屑，将Endbutton及彻底冲洗过的移植物引入骨道，拉力下活动膝关节20次，在膝关节轻度后抽屉试验拉紧后，膝关节屈曲30°胫骨骨道用门型钉及可吸收挤压钉予以固定，重建前交叉韧带。再次全面检查膝关节，无误后彻底冲洗放置闭式引流，缝合切口，加压包扎。

1.3 随访评估 分别记录双入路组和三入路组手术时间，术后1周两组患者均行CT检查，经PACS系统获取DICOM格式，导入三维重建软件进行三维重建。三维重建后切取股骨和胫骨骨道，使用PACS系统自带长度测量工具测量切取得患者股骨骨道长度(股骨股道内口至股骨股道外口距离，见图2)、胫骨骨道长度(胫骨骨道从胫骨近端骨道口至胫骨远端骨道口，见图3)以及重建后的韧带与股骨骨道的夹角(股骨骨道轴线与股骨骨道内口至胫骨骨道近端骨道口连线的夹角，见图4)。所有患者术后均常规行MRI检查。

图1 三入路术中大体照 图2 股骨骨道长度测量3D示意图 图3 胫骨骨道长度测量3D示意图 图4 重建韧带与股骨骨道的夹角测量示意图

2 结 果

三入路组的手术时间为(88.33±22.22)min，双入路组的手术时间为(77.22±34.92)min，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；三入路组股骨骨道长度(35.56±5.24)mm，双入路组股骨骨道长度(35.87±6.59)mm，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；三入路组胫骨骨道长度(39.25±2.63)mm，双入路组胫骨骨道长度(33.36±3.50)mm，三入路组胫骨骨道长度明显长于双入路组(P<0.05)；三入路组重建后韧带与股骨骨道的夹角为(150.57±8.16)°，双入路组重建后韧带与股骨骨道夹角为(153.10±6.49)°，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例一为37岁男性患者，扭伤后出现右膝关节疼痛伴右膝肿胀、活动受限，入院时前抽屉试验(+)，lachman试验(+)，反向lachman试验(-)，后抽屉试验(-)，右侧胫骨结节下陷试验(-)，轴移试验(-)，诊断为右膝前交叉韧带损伤。术前MRI示前交叉韧带断裂，入院2 d后行三入路关节镜下前交叉韧带重建术，术后3 d MRI示重建后的前交叉韧带走行良好(见图5～6)。典型病例二为30岁男性患者，打篮球时扭伤右膝关节致右膝关节肿胀、疼痛、活动受限，入院时前抽屉试验(+)，lachman试验(+)，反向lachman试验(-)，后抽屉试验(-)，右侧胫骨结节下陷试验(-)，轴移试验(+)。术前MRI检查示右膝前交叉韧带损伤，入院2 d后行常规双入路关节镜下前交叉韧带重建术，术后3 d MRI示重建后前交叉韧带走行良好(见图7～8)。

图5 术前MRI示前交叉韧带断裂 图6 术后MRI示重建后的前交叉韧带走行良好

图7 术前MRI示前交叉韧带断裂 图8 术后MRI示重建后的前交叉韧带走行良好

3 讨 论

关节镜下膝关节前交叉韧带术多采用标准双入路(前内侧入路、前外侧入路)进行手术[4]，但双入路术中视野相对受限，股骨骨道定位困难，对术者经验技术要求较高。尤其在钻取股骨骨道时，骨道中掉落的骨碎屑严重影响术者对钻取深度的判断。通过使用70°镜头、增加辅助入路等方法可以改善前交叉韧带重建术中关节镜的观察视野[5-9]，但使用70°镜头尽管增加了观察视野，但股骨骨道长度却较30°镜下制作的股骨骨道稍短[3]，因此，在牺牲股骨骨道长度和增加的镜下视野而言，我们更倾向于采用普通的30°镜制作更长的骨道促进重建韧带的愈合[10]。

辅助入路的添加可以增加关节镜下视野，方便操作。辅助入路的添加方法有很多。有报道采用常规双入路附加中前内侧入路，甚至采用4入路(高前内、低前内、高前外、低前外)等辅助入路技术可以增加镜下视野范围[6-7]。前外侧入路的最佳位置为髌韧带内侧缘(27.5±0.7)mm，可以避免定位时损伤股骨内侧髁[11]。本研究中前内下入路位置较标准前外侧入路稍低，前内上入路则比标准前外侧入路高。常规前内侧入路关节镜下前交叉韧带重建术中，股骨定位的学习曲线显示定位的准确度和精确度与操作时间显著相关[12]，即对术者的经验要求较高，操作时间越长，定位越准确。前交叉韧带“足迹”区理论的提出[13]，缩短了学习时间，降低了技术要求，但需要清晰的视野来识别“足迹”区。此外，股骨隧道的长度也随着骨隧道的定位不同而变化[14]，能够准确定位是进行前交叉韧带解剖重建、改善膝关节稳定性的关键[15]。通过前内下入路可清晰的观察到前交叉韧带的股骨定位点，定位更加简单，对经验技术的要求降低。标准双入路通过前内侧入路钻孔，由于镜头轴向同导向器轴向并非同向，定位时骨道容易倾斜，有造成股骨骨道过短、后壁打爆和后外侧结构损伤的风险[16]。三入路技术通过前内上入路置入镜头观察，前内下入路置入骨钻，同向观察下定位股骨定位点，可较好的观察到后壁情况，避免后壁打爆和后外侧结构损伤。此外，在钻取骨隧道时前外侧入路可以置入刨削器，清理骨碎屑，提供清晰的镜下视野。另外，标准双入路手术在移植物置入股骨隧道翻袢时只能凭术者感觉，有造成袢钢板过度拉出股骨骨道，镶嵌在软组织中，造成后期重建韧带失效的可能。三入路技术能明确看到袢钢板拉出股骨隧道并翻袢，降低了袢钢板固定失效的风险。本研究中三入路组与双入路组在手术时间、股骨骨道长度上并没有明显差异。重建后韧带与股骨骨道的夹角(移植物弯曲角度)对移植物愈合、生物力学效应显著相关[17]，三入路组与双入路组在移植物弯曲角度上并没有差异，可能对于股骨侧移植物的愈合影响并无差异。

骨道长度与重建的前交叉韧带的愈合有关[10]。相对于双入路组而言，三入路组胫骨骨道长度明显长于双入路组，三入路组移植物在胫骨侧可能会有更高的愈合率，这需要进一步的研究来验证。患者的身高、下肢长度和大腿长度与股骨骨道的长度具有相关性，术前应考虑患者个体化因素[5]。Blumensaat线长度、股骨髁间窝外侧壁高度和面积与前交叉韧带单束重建时股骨骨道的长度显著相关[18]，术前可常规进行评估，避免打出较短的股骨骨道。使用不同的导向器，骨道的长度也会受影响，但使用的过程中应根据不同的导向器属性使膝关节屈曲不同角度[19-20]。Transtibial技术相比Transportal技术获得的股骨骨道更长[21-22]，但Transtibial技术由于移植物相对垂直，非解剖重建，可导致膝关节旋转不稳定、轴移阳性、髁间窝限制、与后交叉韧带碰撞等问题[23]。此外，股骨定位处存在天然的坡度，当打入定位针时容易沿坡度滑开，可考虑在定位点处用磨钻做一个小凹，将导针放入小凹底部，避免滑针，提高定位准确性[16]。

关节镜手术创伤小，对关节内环境影响小，但对手术的视野要求较高，需要针对不同需要创建不同入路[24]。三入路技术与常规双入路技术相比在手术时间、股骨骨道长度、重建后韧带与股骨骨道夹角上并没有明显差异，但三入路技术水平要求更低，制取的胫骨骨道长度更长，操作更为便捷，视野更为清晰，关节腔残留碎屑更少，同时可在镜下明确看到翻袢，避免更多软组织嵌入，降低了移植物固定失效风险。因此，在前交叉韧带重建术中更建议采用三入路技术。

本研究样本量较小，可能会受到患者膝关节大小、身体质量指数(body mass index，BMI)等的影响，此外，髁间窝指数等参数可能也会对骨道长度有所影响，这需要进一步研究来证实。