关节镜辅助下微创治疗外侧闭合性胫骨平台骨折31例体会

朱滨，华贤章，王立祚，张前燕，王奎

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族医院中医骨伤科，湖北 恩施 445000)

胫骨平台骨折为常见四肢关节内骨折，可引起关节面软骨损伤，引起创伤性关节炎，还可导致关节内前后交叉韧带和半月板损伤而出现关节疼痛，导致肢体功能障碍。随着关节镜技术的不断发展，关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折应用越来越广泛[1]。本研究分析了关节镜辅助下微创治疗外侧Schatzker Ⅱ、Ⅲ型闭合性胫骨平台骨折的疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2016年1月至2018年1月收治的62例外侧Schatzker Ⅱ、Ⅲ型闭合性胫骨平台骨折患者，关节镜辅助组：Schatzker Ⅱ型14例，Schatzker Ⅲ型17例；男19例，女12例；年龄21～77岁，平均(48.24±2.78)岁。对照组：chatzker Ⅱ型12例，Schatzker Ⅲ型19例；男20例，女11例；年龄21～75岁，平均(48.34±2.92)岁。两组基本情况比较无明显差异性。

1.2 手术方法 对照组采用常规手术进行治疗。关节镜辅助组采用关节镜辅助下微创治疗：硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者取仰卧位，消毒铺巾，上止血带，选用膝关节前外侧入路，克氏针探明膝关节腔，切开皮肤、皮下、筋膜，骨膜下剥离，不切开关节囊，不显露半月板及胫骨平台关节面，术中在髌前内外侧入路置入关节镜，镜下探查明确胫骨平台关节内损伤情况，观察有无关节内韧带、软骨和半月板损伤，并对软骨面和骨床进行清理，将骨碎块清除后，在关节面下2 cm撬拨抬高塌陷关节面，通过关节镜术中观察胫骨平台的抬高及复位程度，位置满意后，克氏针固定临时固定，C型臂透视关节面高度恢复正常，自体骨及人工骨植骨填充骨缺损，选用合适外侧钢板置入，依次螺钉固定，大量生理盐水冲洗切口及关节腔，切口内置引流，缝合切口各层组织，敷料包扎。关节镜下进行有限切开整复内固定治疗，能达到骨折良好复位。对损伤进行有效处理，尽可能保存半月板组织，避免关节腔暴露，减轻对膝关节生理结构和功能的影响。术后常规对症处理，并给予石膏或支具固定。

1.3 观察指标 比较两组胫骨平台骨折治疗优良率；胫骨平台骨折手术开展时间、术中总失血量、胫骨平台骨折愈合时间、术后出院时间；干预前后患者疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分(0～10分，得分越高则疼痛越剧烈)，美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)膝关节功能评分(满分100分，得分越高膝关节功能越高)，日常生活活动能力(actirities of daily living，ADL)评分(满分100分，得分越高生活自理能力越高)，生活质量(quality of life，QOL)评分(满分100分，得分越高生活质量越高[2])；术后骨折畸形愈合等并发症发生率。

采用Rasmussen胫骨平台骨折复位放射学评分，从平台塌陷、平台增宽、膝关节内外翻等方面进行评价，总分18分，18分为优，12～17分为良，6～11分为可，0～6分为差。依据Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分，总分为30分。其中优≥27分，良20～26分，可10～19分，差6～9分。依据设定相应分值进行骨折治疗优良率评价，评定总分为48分。优≥45分，良32～44分，可16～31分，差6～15分。

2 结 果

2.1 两组胫骨平台骨折治疗优良率比较 关节镜辅助组胫骨平台骨折治疗优良率高于对照组，P<0.05，见表1。

表1 两组胫骨平台骨折治疗优良率比较

2.2 干预前后VAS、HSS、ADL、QOL评分比较 干预前两组VAS评分、HSS膝关节功能评分、ADL评分、QOL评分相近，P>0.05；干预后关节镜辅助组VAS评分、HSS膝关节功能评分、ADL评分QOL评分优于对照组，P<0.05，见表2。

表2 干预前后VAS、HSS、ADL、QOL评分比较分)

2.3 两组手术时间、术中总失血量、骨折愈合时间、术后出院时间比较 关节镜辅助组胫骨平台骨折的手术开展时间、术中总失血量、骨折愈合时间、术后出院时间均优于对照组，P<0.05，见表3。

表3 两组手术时间、术中总失血量、骨折愈合时间、术后出院时间比较

2.4 两组术后并发症发生率比较 关节镜辅助组术后骨折畸形愈合等并发症发生率低于对照组，P<0.05，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较

典型病例为一68岁女性患者，摔伤致左膝肿痛，活动受限5 h入院。入院后结合患者致伤机制、术前X线片诊断为左侧闭合性胫骨平台骨折(SchatzkerⅢ型)。在硬膜外麻醉下行关节镜辅助下左侧闭合性外侧胫骨平台骨折复位内固定术，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前膝关节正侧位X线片示胫骨外侧平台骨折

图2 术前左膝关节CT可见外侧胫骨平台后部塌陷

图3 术后膝关节正侧位X线片示关节面解剖复位

3 讨 论

外侧chatzker Ⅱ、Ⅲ型闭合性胫骨平台骨折治疗的关键在于恢复膝关节功能力线，促使关节面恢复正常平滑程度，降低创伤性膝关节炎发生率[3-4]。传统治疗胫骨平台骨折一般采用切开复位内固定手术，直接将关节囊切开，软组织广泛剥离，并在直视下进行骨块复位，可引起较大的创伤，骨膜破坏大，容易引起神经、血管损伤和小腿骨筋膜室综合征。术后可因严重水肿而需延期缝合，不利于术后关节功能恢复[5-6]。

关节镜辅助下微创治疗具有微创性，关节镜可借助微创通道操作，缩小切口，减轻手术创伤，降低关节腔内感染风险，有利于术后早期康复锻炼和改善关节功能。关节镜辅助下微创治疗可直视关节面，不需要完全切开关节囊，对创伤关节面进行直观观察通过观察胫骨平台软骨面的抬高及复位程度，评估骨折复位情况，还可修整关节软骨，减少创伤性关节炎发生。除此之外，关节镜辅助下微创治疗还可将关节内积血、炎性组织和游离骨碎片完全清除，为骨折复位提供良好基础[7-10]。

本研究中，对照组采用常规手术进行治疗，关节镜辅助组采用关节镜辅助下微创治疗。结果显示，关节镜辅助组胫骨平台骨折治疗优良率高于对照组，P<0.05；关节镜辅助组胫骨平台骨折手术开展时间、术中总失血量、骨折愈合时间、术后出院时间优于对照组，P<0.05；干预前两组VAS评分、HSS膝关节功能评分、ADL评分、QOL评分相近，P>0.05；干预后关节镜辅助组VAS评分、HSS膝关节功能评分、ADL评分、QOL评分优于对照组，P<0.05。关节镜辅助组术后骨折畸形愈合等并发症发生率低于对照组，P<0.05。

综上所述，关节镜辅助下微创治疗闭合性胫骨外侧平台骨折疗效肯定、手术简单、可缩短操作时间，且创伤轻、出血少，术后愈合速度快，可减轻患者疼痛，减少并发症，提高膝关节功能和自理能力，促进生存质量改善，值得推广。但笔者认为目前对于胫骨平台骨折的关节镜辅助下微创治疗选用有限切开复位固定，对于塌陷部位复位还需撬拨复位后人工骨或自体骨植入未完全实现微创，还存在一定局限，目前已有球囊扩张复位后骨水泥植入复位或人工骨泥注射报道，在以后相关病例中可考虑实施，是我们进一步努力微创化治疗胫骨平台骨折的发展方向。