经皮肾镜取石术后出血行超选择性肾动脉栓塞时机探讨

简国登

[摘要] 目的 探讨经皮肾镜取石术后出血行超选择性肾动脉栓塞的合理时机。方法 方便选取该院2014年月1月—2018年12月期间上尿路结石患者1 298例（共1 192个肾脏）接受经皮肾镜取石术治疗，手术治疗后20例患者由于严重出血而接受超选择性肾动脉栓塞治疗。该次研究就回顾性分析20例患者的出血特点和接受超选择性肾动脉栓塞治疗时机。结果 全部患者中接受1次超选择性肾动脉栓塞治疗后止血成功的患者共19例，其中1例患者在超选择性肾动脉栓塞治疗前接受单纯性肾动脉造影;接受2次超选择性肾动脉栓塞治疗后止血成功的患者共1例。全部患者接受初次单纯性肾动脉造影或超选择性肾动脉栓塞时血色素平均降低（33.0±2.2）g/L，输血量（247.6±16.8）mL;再次接受单纯性肾动脉造影或超选择性肾动脉栓塞时血色素平均降低（3.15±0.51）g/L，未进行输血;20例患者均康复出院。结论 经皮肾镜取石术后严重出血患者需尽早开展超选择性肾动脉栓塞，初次单纯性肾动脉造影阴性或超选择性肾动脉栓塞后再出血患者需酌情开展超选择性肾动脉栓塞。

[关键词] 经皮肾镜取石术;肾结石;选择性肾动脉栓塞

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）06（b）-0095-03

[Abstract] Objective To investigate the rational timing of superselective renal artery embolization after percutaneous nephrolithotomy. Methods Convenient select a total of 1 298 patients （1 192 kidneys） who underwent upper urinary calculi during the period from January 2014 to December 2018 in our hospital were treated with percutaneous nephrolithotomy. 20 patients underwent surgery for severe bleeding selective renal artery embolization. This study retrospectively analyzed the bleeding characteristics of 20 patients and the timing of treatment with superselective renal artery embolization. Results A total of 19 patients with successful hemostasis after one-time superselective renal artery embolization were treated in all patients. 1 patient underwent simple renal angiography before superselective renal artery embolization; A total of 1 patients with successful hemostasis after renal artery embolization. All patients underwent primary simple renal angiography or superselective renal artery embolization with a decrease in hemoglobin （33.0±2.2） g/L， blood transfusion （247.6±16.8） mL; re-acceptable simple renal angiography or superselective kidney mean hemoglobin was decreased （3.15±0.51） g/L during arterial embolization， and no transfusion was performed; 20 patients were discharged from hospital. Conclusion Patients with severe hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy should undergo superselective renal artery embolization as soon as possible. Patients with primary simple renal angiography or re-selective renal artery embolization should be treated with superselective renal artery embolization as appropriate.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy; Kidney stones; Selective renal artery embolization

經皮肾镜取石术后最容易出现的并发症之一为肾脏出血，不但会使患者的疾病治疗花费提高，甚至可对患者的生命构成威胁[1-2]。随着临床研究的不断深入，超选择性肾动脉栓塞成为对经皮肾镜取石术后肾脏出血进行治疗的主要方法，其疗效确切，可使正常肾组织的功能得到最大程度的保留，但对于其应用时机并无过多报道[3]。该次研究方便选取2014年月1月—2018年12月该院泌尿外科收治的上尿路结石患者1 298例，探讨经皮肾镜取石术后出血行超选择性肾动脉栓塞的合理时机。报道如下。

1  资料与方法

1  一般资料

方便选取该院泌尿外科收治的上尿路结石患者行经皮肾镜取石术共1 298例（共1 192个肾脏），手术治疗后20例患者由于严重出血而接受超选择性肾动脉栓塞治疗。其中男14例，女6例，年龄18～66岁，平均（41.3±5.1）岁。其中12例为左肾结石患者，8例为右肾结石患者。经皮肾镜取石术中17例应用F18通道，3例应用F20通道。其中肾功能正常13例，肾功能不全7例。存在尿路感染10例。全部患者均具备正常凝血功能。该次研究经医院伦理委员会批准通过，且取得患者及其家属的知情同意。

1.2  研究方法

经皮肾镜取石术治疗方法：麻醉后取截石位，膀胱镜下将输尿管导管插入至机体肾脏，改变体位为俯卧位，B超引导下进行穿刺，对18 F或20 F操作通道进行建立，采用输尿管镜或肾镜置入，应用钬激光、气压弹道碎石。若患者发生肾功能衰竭，或存在严重感染症状，则需先为其开展经皮肾穿刺造瘘术治疗，则其为其开展碎石取石处理。术后采用双J管留置。超选择性肾动脉栓塞治疗方法：通过患者机体右股动脉进行Seldinger技术穿刺插管，采用非离子型造影剂进行造影，通过数字减影血管成像技术对动脉期、静脉期和实质期图像进行采集，对出血部位进行确定。通过导丝引导下，将Cobra管送入到出血动脉的分支，采用微弹簧圈置入，必要时采用明胶海绵进行置入，再次开展造影，若不存在造影剂外溢，同时出血血管得到有效栓塞，则可将导管及导管鞘拔除。术后对穿刺部位开展15 min压迫，然后加压包扎后制动24 h。

2  结果

2.1  经皮肾镜取石术后出血行超选择性肾动脉栓塞时机

该组患者中12例（60.00%）患者发生急性出血，出现于经皮肾镜取石术后早期，手术治疗后2～46 h开展肾动脉造影或超选择性肾动脉栓塞，平均（17.52±2.30）h，血色素较经皮肾镜取石术前降低9～56 g/L，平均（30.51±3.65）g/L;6例（30.00%）患者发生迟发性出血，出现于经皮肾镜取石术后晚期，手术治疗后5～11 d开展肾动脉造影或超选择性肾动脉栓塞，平均（8.15±2.20）d，血色素较经皮肾镜取石术前降低14～82 g/L，平均（33.51±3.07）g/L;2例（10.00%）患者发生缓慢持续性出血，手术治疗后10～14 d开展肾动脉造影或超选择性肾动脉栓塞，平均（12.10±2.00）d，血色素较经皮肾镜取石术前降低25～41 g/L，平均（31.87±3.22）g/L。全部患者接受初次单纯性肾动脉造影或超选择性肾动脉栓塞时血色素平均降低（33.0±2.2）g/L，输血量（247.6±16.8）mL;再次接受单纯性肾动脉造影或超选择性肾动脉栓塞时血色素平均降低（3.15±0.51）g/L，未进行输血。

2.2  单纯性肾动脉造影结果

该组20例出血患者接受单纯性肾动脉造影检查，其中6个肾上极支形成假性动脉瘤，9个肾中极支形成假性动脉瘤，3个肾下极支形成假性动脉瘤，2个肾中极支存在动静脉瘘合并假性动脉瘤。

2.3  超选择性肾动脉栓塞治疗结果

该组20例患者中1例在接受初次超选择性肾动脉栓塞时未发现出血部位，在为患者开展保守治疗后出血未得到缓解，2 d后再次为患者开展单纯性肾动脉造影时发现出血部位，再次开展超选择性肾动脉栓塞治疗后出血得以停止，19例患者在接受初次单纯性肾动脉造影检查后发现出血部位，开展超选择性肾动脉栓塞后18例患者出血停止。1例患者接受超选择性肾动脉栓塞至后2 d再次出血，接受单纯性肾动脉造影确定出血部位，再次开展超选择性肾动脉栓塞后出血停止。

3  讨论

尽管临床上应用多种措施对经皮肾镜取石术后出血进行控制，但仍旧无法彻底避免经皮肾镜取石术后出血的发生。大部分出血在接受保守治疗后可得以消失，但部分严重出血保守治疗通常无效，仍需要为患者开展手术治疗。有资料报道称，超选择性肾动脉栓塞治疗后患者机体肾脏形态及功能均会改善，但超选择性肾动脉栓塞术后短期会在一定程度上损伤肾脏，同时使患者的经济负担加重[5-6]。因此何时开展超选择性肾动脉栓塞是需要解决的问题。

有学者通过研究认为，在开展经皮肾镜取石术后出现严重出血接受保守治疗4 h无效的患者，需立即为其开展超选择性肾动脉栓塞治疗[7-8]。但实际临床工作中发现，部分经皮肾镜取石术后严重出血患者保守治疗6 h后即使出血停止，仍旧有可能出现再次大出血。也有学者通过研究发现，经皮肾镜取石术后严重出血主要分为3种类型，分别为急促型、间歇型以及缓慢持续型。急促型患者需尽早为其开展超选择性肾动脉栓塞治疗，间歇型患者如果发生两次活动性出血，则需立即开展超选择性肾动脉栓塞治疗;缓慢持续型出血患者如果机体血色素缓慢降低，则可开展超选择性肾动脉栓塞治疗[9]。该次研究中将经皮肾镜取石术后出血分为急性、迟发性以及缓慢持续性3种类型，通过该次研究结果发现，急性出血患者需立即开展超选择性肾动脉栓塞，不需等待保守治疗后6 h。迟发性出血通常发生于术后4～12 d内，通常出血量为200～600 mL，通常是由于假性動脉瘤以及动静脉瘘形成，该类型患者虽出血时间较晚，但仍旧可能发生血压降低，甚至可能出现休克症状，因此如果患者发生两次活动出血，或存在明显血流动力学变化，则需要开展超选择性肾动脉栓塞治疗。缓慢持续性出血由于不会导致剧烈的血色素降低，且血压波动不明显，因此容易被医师忽视，该次研究结果发现，如果患者的血色素明显低于手术治疗前，也需要为患者开展超选择性肾动脉栓塞，12例急性出血患者血色素降低（30.51±3.65）g/L，6例迟发性出血患者血色素降低（33.51±3.07）g/L，2例缓慢持续性出血患者血色素降低（31.87±3.22）g/L，初次单纯性肾动脉造影或超选择性肾动脉栓塞时均接受输血治疗，使患者的血色素水平得以有效控制。这也和前人报道：13例迟发性出血患者术后血色素水平较经皮肾镜取石术前降低（31.87±3.22）g/L，为其实施超选择性肾动脉栓塞后，血色素得以明显升高基本相符[10]。

大部分经皮肾镜取石术后出血患者在接受一次超选择性肾动脉栓塞治疗后便可完全止血，但少数患者会再次发生出血的情况。超选择性肾动脉栓塞后再次出血主要出现于术后1周，导致出血发生的原因主要为微弹簧圈过小、术后活动不当、血栓溶解再通等，该组中1例患者发生再出血，再次开展单纯性肾动脉造影检查后确定出血位置，分析其原由，可能和手术治疗中漏栓有关[11]。笔者认为，若患者保守治疗过程中发现两次以上活动性出血，或血色素缓慢降低，则可再次开展超选择性肾动脉栓塞治疗。

综上所述，经皮肾镜取石术后严重出血患者需尽早开展超选择性肾动脉栓塞，初次单纯性肾动脉造影阴性或超选择性肾动脉栓塞后再出血患者需酌情开展超选择性肾动脉栓塞。

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（收稿日期：2019-03-16）