混合性化生性乳腺癌2例临床病理分析并文献复习

陈芳芳，管枫，何惠华，吴小艳，袁静萍

（武汉大学人民医院病理科，武汉430060）

化生性乳腺癌最早于1973年被描述为具有混合上皮和肉瘤样成分的乳腺癌[1]。2012版WHO乳腺和女性生殖系统肿瘤分类将化生性乳腺癌分为低级别腺鳞癌、纤维瘤病样化生性癌、鳞状细胞癌、梭形细胞癌、伴间叶分化的化生性癌（软骨样分化，骨样分化，伴间叶分化的其他类型）、混合性化生性癌、肌上皮癌这7种类型[2]。本文收集2例经病理及免疫组织化学证实的混合性化生性乳腺癌，结合文献复习，探讨其临床病理学特征、免疫表型，诊断及鉴别诊断，旨在提高临床和病理医师的认识水平。

材料与方法

1 临床资料

病例1：女性患者，54岁，以左乳肿块3年伴增大3月就诊；查体发现左乳稍偏低质硬，双侧乳头无凹陷无溢液，左侧乳房可触及大小约15cm×13cm肿块，质硬，边界尚清，活动度欠佳，几乎占满整个乳房，右乳未及明显肿块，双侧腋窝及锁骨上下窝未及明显肿大淋巴结。

病例2：女性患者，50岁，发现左侧乳房肿块3年，增大3月就诊；查体发现左乳10点钟方向可及一大小约2.6cm×1.5cm的肿块，质韧，形态稍不规则，边界不清，活动度尚可，不伴皮温升高，红肿；彩超检查显示双侧乳腺增生声像图改变；左侧乳腺实性包块（BI-RADS 4a级）。

2 HE与免疫组织化学染色

标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm厚切片，行HE染色，光镜观察。免疫组织化学采用Envision法，所用抗体包括STAB-2、P63、CD10、SMA、CK（H）、CK、CK14、EMA、CK5/6、ER、PR、Her-2、S-100、Vimentin、CK7和Ki67 ，均购于DAKO公司，选取已知阳性切片作为阳性对照，以磷酸盐缓冲液代替一抗作为阴性对照，操作步骤和抗原修复按试剂盒说明书进行。

结 果

1 巨检

病例1：手术标本为左乳组织，大小17.5cm×12cm×6cm，乳头直径1cm，梭形皮肤大小12cm×7cm，距乳头3cm处可见直径0.3cm的穿刺点，穿刺点下方可见一大小12cm×11cm×6cm灰白肿物，切面灰白胶冻样，局部区域呈鱼肉状，质中，与周围组织界限不清。另可见送检（左腋下前哨淋巴结），脂肪样组织一块，大小4cm×3cm×2cm，其内可触及质硬结节4枚。

病例2：手术标本为左乳组织，大小20cm×19cm ×3cm，乳头直径1.5cm，梭形皮肤大小17.5cm×6cm，距乳头1.5cm处可见直径0.2cm的穿刺点，穿刺点下方可见一大小3.5cm×2.5cm×2cm灰白肿物，切面灰黄伴局灶坏死，质中，与周围组织界限不清。

2 镜检

病例1：肿瘤主要由2种不同恶性成分混合而成，即梭形细胞癌成分和骨肉瘤成分。梭形细胞癌区域主要由胖梭形细胞构成，细胞较丰富，排列成束状，有轻-中度异型，核分裂可见（2～3 个/10 HPF），可见淋巴细胞浸润，肿瘤呈浸润性生长，与周围脂肪组织及乳腺小叶界限不清，周围可见促纤维结缔组织反应（图1A）。伴间叶分化的化生性癌（骨肉瘤）区域可见成片的梭形细胞及其直接产生的肿瘤性骨样基质和成骨，另见破骨样多核巨细胞及灶性幼稚的软骨分化区，细胞核多形性明显，核分裂象易见（10个/10 HPF）（图1D）。

病例2：肿瘤主要由3种不同恶性成分混合而成，分别为非特殊型浸润性癌、鳞状细胞癌和软骨肉瘤成分。非特殊型浸润性癌表现为类圆形上皮样细胞呈实性片状浸润性生长（图2A），其中央可见大片坏死形成。部分区域向鳞状上皮分化，并可见角化成分，呈鳞状细胞癌特征（图2B）。另可见软骨肉瘤区域，镜下瘤细胞显示为结节状分布，具有粘液样基质，细胞核异型性明显，可见多形核及多核软骨细胞（图2C）。

3 免疫组织化学表型

病例1：患者梭型细胞癌区域肿瘤细胞P63（图1B）阳性， CK、CK14灶阳，STAB-2（图1C）、CK5/6、ER、PR、Her-2、SMA阴性，Ki67 增殖指数约为30%；骨肉瘤区域STAB-2（图1-E）呈阳性，P63（图1-F）、CK、CK14、CK5/6、ER、PR、Her-2、S-100、CK7阴性，Ki67增殖指数约为40%。

病例2：非特殊型浸润性癌区域肿瘤细胞PCK、EMA、CK5/6呈阳性表达，vimentin灶阳，ER、PR、Her-2、P63阴性表达，Ki67 增殖指数约为70%；鳞状细胞癌区域肿瘤细胞PCK（图2D）、EMA、CK5/6、P63（图2E）呈阳性表达，vimentin灶阳，ER、PR、Her-2阴性表达，Ki67 增殖指数约为70%；软骨肉瘤区域肿瘤细胞vimentin（图2F）、CK5/6呈阳性表达，P63、ER、PR、Her-2、EMA、CK14阴性表达，Ki67增殖指数约为60%。

图1 病例1临床及病理学观察。A，梭形细胞癌区域，主要由胖梭形细胞构成，细胞较丰富，排列成束状，有轻-中度异型，可见淋巴细胞浸润。B，梭型细胞癌区域肿瘤细胞P63呈阳性表达；C，梭型细胞癌区域肿瘤细胞STAB-2呈阴性表达；D，骨肉瘤区域可见成片的梭形细胞及其直接产生的肿瘤性骨样基质和成骨，另见灶性幼稚的软骨分化区；E，骨肉瘤区域STAB-2呈阳性表达；F，骨肉瘤区域P63呈阴性表达。比例尺，100μmFig. 1 Clinical and pathological observation of case 1. A, The area of spindle cell carcinoma was mainly composed of fat spindle cells, which were rich in cells and arranged in bundles, with mild to moderate heteromorphism, and lymphocyte infiltration； B, P63 was positive in the area of spindle cell carcinoma； C, STAB-2 was negative in the area of spindle cell carcinoma； D, patches of spindle cells and their direct production of neoplastic osteoid matrix and osteogenesis could be seen in the osteosarcoma area. In addition, a focal immature cartilage differentiation areas could be seen； E, STAB-2 was positive in the area of osteosarcoma； F, P63 was negative in the area of osteosarcoma； scale bar, 100μm

图2 病例2临床及病理学观察。A，非特殊型浸润性癌区域，类圆形上皮样细胞呈实性片状浸润性生长；B，鳞状细胞癌区域，可见角化成分；C，软骨肉瘤区域，镜下瘤细胞显示为结节状分布，具有粘液样基质，细胞核异型性明显，可见多形核；D，鳞状细胞癌区域肿瘤细胞PCK呈阳性表达；E，鳞状细胞癌区域肿瘤细胞P63呈阳性表达；F，软骨肉瘤区域肿瘤细胞vimentin呈阳性表达。比例尺，50μmFig. 2 Clinical and pathological observation of case 2. A, In the area of non-special invasive carcinoma, the round-like epithelial-like cells showed solid flaky infiltrative growth； B, in the area of squamous cell carcinoma, keratinized components could be seen； C, in the area of chondrosarcomas, the tumor cells under the microscope showed a nodular distribution with a mucin-like matrix, and obvious nuclear heteromorphism and visible pleomorphic nucleus； D, PCK was positive in the area of squamous cell carcinoma； E, P63 was positive in the area of squamous cell carcinoma； F, Vimentin was positive in the area of chondrosarcomas； scale bar, 100μm

4 病理诊断

病例1：（左侧）混合性化生性乳腺癌（梭形细胞癌60%+骨肉瘤40%）。（左侧腋下前哨）淋巴结（0/4枚）未见癌转移。

病例2：（左侧）混合性化生性乳腺癌（鳞状细胞癌50%+软骨肉瘤20%+浸润性乳腺癌30%）伴大片坏死。

5 随访

患者通过电话和门诊进行随访，随访截至2019年4月14日，随访内容包括生存状况，术后肿瘤有无复发及转移，是否接受辅助治疗。病例1患者术后放弃后续治疗，于第19个月发生肺转移并于第22个月死亡；病例2患者术后接受8个周期的化疗，方案为4EC（阿霉素+环磷酰胺）+4T（紫杉醇），随访至第12个月未发生复发及转移。

讨 论

临床及病理特征：化生性乳腺癌（metaplastic breast carcinoma，MBC）是一组高度侵袭性的恶性肿瘤，特征为肿瘤性上皮向鳞状细胞和(或)间叶成分分化，其发生率较低，占浸润性乳腺癌的不足1%[2-5]。2003版WHO乳腺和女性生殖系统肿瘤分类将同时有恶性上皮成分和恶性间叶成分的化生性癌归入乳腺上皮/间叶混合性肿瘤，即癌肉瘤[6]。2012版WHO乳腺和女性生殖系统肿瘤分类则将具有不同组织学成分混合的化生性乳腺癌划分到混合性化生性癌中[5]。国外文献报道较少，究其原因，部分可能是因为WHO乳腺和女性生殖系统肿瘤分类在2012发生了改版，对乳腺化生性癌的命名发生了改变，导致对该病的认知及报道有限。混合性化生性乳腺癌早期临床表现不特异，与非特殊类型乳腺癌无差异。影像学检查仅能鉴别其为乳腺恶性肿瘤，确诊只能依赖病理检查[7]。混合性化生性癌临床病理特征没有单独的统计学分析数据，仍归为化生性癌中，总结如下：①化生性乳腺癌的临床特征和年龄分布与非特异性浸润性癌相似[8，9]。Onur Esbah[10]等人的研究表明，化生性乳腺癌的中位发病年龄为50岁。本研究中，2例患者均为女性，发病年龄分别为54岁和50岁，均以无痛性乳腺肿块增大就诊，与文献报道一致。②化生性乳腺癌的临床病理参数与其他类型的浸润性乳腺癌差异较大，主要表现为较大的肿瘤大小、较高的肿瘤分级、较高的远处转移率和较低的淋巴结转移率[8,11-14]。Deepti[15]等人的研究表明，化生性乳腺癌的中位直径为5cm。本研究中，2例患者的肿瘤分级均较高。病例1患者的肿瘤体积较大，为12cm×11cm×6cm，腋窝淋巴结4枚未见癌转移。于随访第18个月发生肺转移。病例2中，肿瘤大小为3.5cm×2.5cm×2cm，小于文献报道的中位直径，随访时间较短，随访至第12个月未发生远处转移。

免疫表型：许多研究中相对一致的观察表明，乳腺化生性癌ER、PR和Her2的表达均为阴性[16，17]，混合性化生性癌中上皮来源的肿瘤成分通常阳性表达SMA、p63、EGFR、CK、EMA、CK5/6，鳞状细胞癌阳性表达CK（H）；肉瘤成分通常表达vimentin，部分表达肌上皮标记物SMA、S-100，骨肉瘤成分表达STAB-2[7]。本研究中2例患者均为三阴性乳腺癌，上皮性肿瘤成分及肉瘤成分的免疫表型与文献报道一致。Ki67的增值指数均较高，分别为40%和60%，提示患者预后可能较差。

鉴别诊断：①乳腺原发性骨肉瘤：属于骨外骨肉瘤，极为罕见，肿瘤主要由肥胖的梭形细胞及多角形、卵圆形细胞构成，伴肿瘤性骨基质，可同时伴有软骨组织，与混合性化生性癌（梭形细胞癌成分与骨肉瘤成分混合）的区别在于前者不见癌成分。②纤维瘤病样化生性癌：与乳腺梭形细胞癌易于混合，纤维瘤病样乳腺癌形态较为温和，异型性不明显或轻度异型，间质不同程度的胶原化，胞浆淡嗜碱性，二者免疫表型相似，但其鳞状上皮化生成分一般不超过5% 且Ki-67增殖指数常较低，一般不超过2%[18]。③恶性叶状肿瘤：应广泛取材，寻找恶性叶状肿瘤的特征性叶状结构，另外，叶状肿瘤其上皮为良性，上皮性标记物及P63 常为阴性，若发现恶性上皮成分则提示可能为化生性癌。④结节性筋膜炎：该病亦可有束状、席纹状的梭型细胞区域，与梭型细胞癌区域不易区分，但前者常有疏松粘液背景，病程较短，为自限性疾病，部位较为表浅，且上皮标记物为阴性。

治疗与预后：化生性乳腺癌比三阴性乳腺癌更具侵略性且其复发率及死亡率更高[19]。McCart[20]等人的研究表明，在乳腺化生性癌中，混合性化生性癌的预后最差，且其预后与肿瘤的大小、CK的失表达、EGFR的过表达呈负相关。本研究中病例1肿瘤体积较大，为12cm×11cm×6cm，由2种不同组织学成分构成，CK的表达为弱阳，术后生存时间仅为22个月。研究表明，对于混合性化生性乳腺癌，存在三种以上不同的组织学形态时，其预后往往更差[21]。本研究中，病例2由3种不同组织学成份构成，其随访时间为12个月，未复发及远处转移，因随访时间较短，仍需进一步随访。应该引起我们重视的是，当诊断为化生性乳腺癌时，需充分取材，划分其包含的不同组织学分类，并将所有组织学成份及其构成比在病理报告中得以体现。目前混合性化生性癌仍参照非特殊型乳腺浸润性癌的治疗策略。介于混合性化生性乳腺癌为三阴乳腺癌，目前仍未发现有效的内分泌治疗及生物靶向治疗，治疗效果较差。手术治疗加术后化疗依然在化生性癌占主导地位[21]。有研究表明，EGFR酪氨酸激酶抑制剂可能作为一种新型的辅助治疗[22，23]。其治疗方法仍需更多的流行病学资料调查。