精细化管理在病理学技术质量控制中的应用

阎红琳，吴昊，余鑫鑫，周亨，袁静萍

（武汉大学人民医院病理科，武汉 430060）

病理学诊断是医学诊断的“金标准”，病理学报告的质量往往决定着医疗质量和安全，而高质量的病理学报告需同时具备准确性、规范性、时效性。病理学技术是病理学诊断不可分割的一部分，制片质量的好坏很大程度上影响病理学诊断的准确性及时效性[1]。精细化管理，是通过规则的系统化和细化，运用程序化、标准化、数据化和信息化的手段，使组织管理各单元精确、高效、协同和持续运行[2]。武汉大学人民医院病理科将精细化管理理念融入病理学技术质控和管理工作的每一环节，大大提高了诊断准确率及及时率，为临床病理学诊断提供了可靠的技术支撑。

1 采用不同颜色包埋框对组织分类

在临床病理学工作中往往会遇到各种各样的组织标本，不同标本的轻重缓急不同，性质不同，对固定、脱水、切片的要求也不同，如果采用不同颜色的包埋框将组织进行分类，不仅可以大大提高病理学制片的工作效率，同时也能更好的服务病理学诊断（图1）[3,4]。

1.1 术中快速标本

由于术中快速诊断后剩余组织有时也需要取材进行常规诊断，且取材医生每天会集中对全天做过快速诊断的标本进行常规取材，采用粉红色包埋框来盛放标本可以将快速标本与其它标本迅速区分开来，方便取材者寻找快速标本，同时也利于快速标本集中一起脱水、包埋、制片，方便诊断医生诊断以及与常规诊断结果的比较（当天快速诊断值班的医生第二天负责该批快速标本的常规诊断）。

图1 采用不同颜色包埋框对组织分类Fig. 1 Different color embedding boxes were used to classify the tissues

1.2 小标本

胃镜、宫颈活检等标本，其体积较小，多为门诊、急诊标本，常需要优先诊断，方便患者及时开展后续临床处理，而且小标本固定、脱水的时间与大标本差异较大，如果不区分开来易造成过度脱水，影响切片。此外，小标本组织比较珍稀，不同技师操作水平有差异，如果将小标本与大标本混在一起切片，对于经验不足的技师易造成组织粗削过度。本科室采用黄色包埋框盛放小标本，专用脱水机进行脱水，实施专人负责制对小标本进行制片，从而保证此类标本的制片质量。

1.3 内镜下黏膜剥离术标本

内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）标本取材的基本原则是将所有标本均制作成病理学切片，而且保持标本的相应空间顺序，因此对其包埋、切片都有严格的要求，确保在最终的切片上观察到整个黏膜四周的水平切缘状况[5]。本科室用蓝色包埋框盛放ESD标本，以进行特殊处理的提醒。

1.4 穿刺标本

穿刺标本虽然也属于小标本的一种，但其要求更高一些，取材、包埋、切片均需要保证组织条完整，且在同一平面，因此本科室采用绿色包埋框盛放穿刺标本以特殊对待。

1.5 无特殊要求的普通大标本

主要包括手术切除的全部或部分器官大标本，如乳腺、胃肠道、肾脏等，本科室采用白色包埋框盛放，提示按常规程序制片。

2 采用时间梯度法调控出片时间

以往，病理学切片是统一包埋、制片，待所有切片制好后给病理学医生诊断，这种“一刀切”式的出片方法效率较低，特别是当病理学量较大的时候，等所有切片制好再送给医生们去看将耗费很多等待的时间价值，而且不同标本所要求的出片时间不同，因此本科室采用了时间梯度法来调控出片时间。

2.1 大、小标本分批次出片

由于大标本多为住院患者，小标本多为门诊患者，相对来说，小标本常需要优先出片，且大标本的切片量一般要多于小标本，因此本科室将大、小标本分开制片。小标本由专人负责包埋、切片、染色，由于其切片量不太大，可在上午11点之前优先完成制片交给医生诊断。大标本量较大，在当日下午3、4点之前完成制片交给医生。

2.2 绿色通道

穿刺标本因其制片的特殊性及重要性，由专人制片，走“绿色通道”：穿刺标本接收后在申请单上加盖“绿色通道”章，转交给专人取材，并用绿色包埋框盛放，放在穿刺标本专用的脱水机中脱水、浸蜡，第二天上午由专人制片，保证在11点之前制好交给穿刺诊断值班医生，并在当天下午3点之前加开免疫组化（如果需要的话），下午5、6点做出最后诊断，从而保证病人送来的标本第二天能够拿到病理学报告结果。

2.3 快速石蜡

为了提高工作效率，进一步缩短患者就诊及治疗时间，提高医院床位周转率，同时优化服务流程及个性化服务，本科室引进了快速石蜡病理学诊断技术，可把传统病理学报告时间由3-5个工作日缩短到1个工作日：病人当天送来的标本，在申请单上加盖“快速石蜡”章，上午为第一批，下午为第二批，分批次在快速超声组织处理仪中进行处理，并由专人制片，从而确保上午11点前的标本当日下午5点半前发出报告，11点以后的送检标本次日12点前发出报告（一些需要特殊分子检测的病例除外）。

3 根据人员资质及医疗风险对病理学技术人员分级授权

病理学技术工作看似简单，但不同技术人员水平不同，经验不同，做事的细致程度不同，都会影响最终制片质量及速度。本科室根据不同医疗职能对技术的要求及医疗风险的差异，将病理学技术工作精细化分级：将普通标本的常规制片作为低风险医疗技术，将珍贵标本，如穿刺标本、内镜活检标本、病灶微小标本、ESD标本等的制片作为高风险医疗技术。在具体管理中对病理学技术人员实行分级授权管理，首先对技术人员进行不同风险医疗技术的培训及考核，考核合格授予相应分级岗位工作的资质，每年还对已获得分级授权资质的技术人员进行再考核，合格者给予再授权。

4 专人专机负责制

根据分级授权的资质及标本包埋框颜色的不同，为不同类型的标本设立专人、专机负责。我们设立有穿刺标本负责人、快速石蜡负责人、小标本负责人、ESD标本负责人，不同颜色的包埋盒将不同类型的组织区分开来，方便各负责人寻找。各负责人依据自己负责标本的特性制定专属化的SOP流程，并用专用的机器进行操作，不与其它标本混用。这种专人专机负责制有很多优点[6]，一方面专人操作可避免不同人员处理手法的差异造成结果的不稳定性；另一方面即使出现问题由专人负责更易查明问题原因，对标本处理方法的改进大有裨益，更易形成标准化、规范化的SOP流程；此外，高风险医疗技术的切片由具有该项资质的技术人员采用专用机器操作制片，能最大程度的发挥不同技术人员的优点，既保障了制片质量，也使整个技术室工作处于高效状态。

5 信息化管理

病理学质控管理有多项指标，信息化管理有助于各项指标的统计，加强诊断质量控制和技术质量控制的管理，将日常工作质量判断的主观化、感觉化、有纸化提升为数据化、细节化、无纸化，提高工作效率。本科室将信息化系统引入病理学技术质量管理，医生对制片技术员的切片进行打分评级，每月统计不同技术员切片分值，根据分值不同对技术人员进行分级授权，从而有利于病理学技术人员的培训和业务考核。此外，科室还通过信息系统调取每月总的常规切片优良率、免疫组织化学切片优良率、术中快速切片优良率、术中快速切片及时率，从数据中发现不足，有针对性的不断完善管理，提高工作质量。例如，本科室过去术中快速切片由不同技术人员轮流值班，术中快速的及时率总是处于波动状态，通过信息化系统统计这些技术员的制片时间及制片质量的打分情况，发现不同人员制片速度及质量差异较大，我们因此挑选出制片速度及制片质量又快又好的技术员专职进行快速切片，随后我科的快速制片质量大大改善，制片速度也有显著提升。

6 PDCA循环法持续改进

PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即计划（plan）、执行（do）、检查（check）、行动（action）[7]。科室成立质量控制小组，各组长通过病理学信息系统搜集、跟踪和统计各项指控指标，分析存在的问题，根据问题现况调查资料进行原因分析，并确认主要原因及次要原因。每月末科室质量管理小组召开质控会议，集中讨论改善措施并拟定整改计划，在科内实施。次月对上月问题的整改措施落实情况进行效果评价，若效果较好，则将整改措施全科推广，持续改进。

精准医疗是近年来医学的发展方向，精准医疗依赖于精准的诊断，而精准诊断则需要高质量病理学切片技术作为支撑。将精细化管理渗透到病理学技术质量控制中的每一环节，从细微处改进工作流程，使工作流程规范化、操作标准化、人员高效化，为精准病理学诊断打好基础。本科室自采用精细化管理以来，各项病理学质控均有显著提高，2017年常规诊断报告准确率99.92%、术中快速病理学诊断准确率98.84%、常规病理学报告5个工作日内发出比例99.57%，这均与病理学制片质量及速度的改善密不可分。综上所述，在实际工作中，精细化管理对于病理学技术质控大有益处，值得推广。