闭合复位微创PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折

田俊 袁风 刘雪松 王海 宁以 佳王良 健廖字

摘要 目的：探讨闭合复位微创股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：2013年1月-2018年3月采用闭合复位微创PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折患者68例，观察疗效。结果：所有患者均获得6～18个月随访，经统计所有患者手术时间40～70 min，平均55min，骨折均发生骨性愈合，愈合时间9～12周，平均10.5周;Harris髋关节功能评分显示，优63例，良3例，中2例，差f1例，优良率97.10%。结论：闭合复位微创PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折具有内固定可靠、创伤小、出血少、并发症少等优点，同时可早期进行活动功能锻炼，值得临床推广。

关键词 闭合复位;微创;肌骨近端防旋髓内钉;股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折是老年人常见的低能量损伤，在全身骨折中占1.4%[1]。临床中，老年粗隆间骨折主要采用手术内同定、早期行康复功能锻炼治疗方法，2013年1月-2018年3月收治老年股骨粗隆间骨折患者68例，应用闭合复位微创股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗，治疗效果满意，现报告如下。

资料与方法

2013年1月-2018年3月收治老年股骨粗隆间骨折患者68例，男41例，女27例，年龄60～82岁，平均71岁，其中跌伤48例，车祸伤20例;左36例，右32例。按Evans分型[2]：I型4例，Ⅱ型12例，Ⅲ型32例，Ⅳ型20例，均为新鲜骨折，入院后所有患者均进行胫骨结节骨牵引，积极完善相关术前检查，合并有呼吸、心血管等内科疾患的积极请相关内科会诊协助治疗，及时调整内科疾患，待内科疾患得到有效的控制平稳后，经术前认真的评估，排除手术禁忌后即可安排手术治疗。一般内科患者5-7d完成。受伤后至于术时间3～7d，平均Sd。

方法：①手术方法：全麻插管麻醉，将患者同定在下肢手术牵引床上，健侧下肢同定在屈髋、屈膝90°、外展45°、外旋20°位，利于术中C臂移动透视，患肢同定在内收内旋位牵引复位骨折端，其中内收要达15°、内旋以髌骨向上为宜，将躯干用同定带向健侧倾斜同定，行患肢牵引纠正骨折端重叠崁插移位，C型臂透视骨折端，若骨折端有骨折碎块未复位，常规消毒铺敷贴膜后可用直径3mm克氏针经皮撬拨复位。C型臂透视骨折端确认对位对线好后，于大粗隆顶点向上作长3～4cm切口，在大粗隆顶点的前1/3与后2/3的交界处沿股骨干髓腔方向鉆入导针，经C臂透视导针位置好后用开口器沿导针在进钉点沿股骨髓腔方向开髓，分别用8～ll mm的扩髓器扩髓，近端最后用12mm的扩髓器行扩髓。若患肢骨质疏松，不用扩髓，选择适合长度的PFNA主钉连接瞄准器后从大粗隆开口处徐徐插入髓腔足够深度，钉尾与大粗隆顶点相平即可，经近端瞄准臂向股骨颈及头钻入导针达股骨头软骨下0.5cm为止，经c臂透视见导针位于股骨头颈的中下1/3为宜，侧位透视见导针位于股骨头颈的中心为宜，用空心钻沿导针钻通股骨上端外侧骨皮质至股骨头，选择合适长度的螺旋刀片，沿导针将螺旋刀片锤入至股骨头软骨下0.5cm为止，锁定螺旋刀片、加压骨折端，在瞄准器下于骨折远端用一枚静态锁定钉锁定，再次于C臂下透视确定骨折端对位对线好、内同定可靠后拆除瞄准器，安装尾冒。②术后治疗：术后常规行积极的预防血栓等治疗，术后24h后行股四头肌等长收缩活动功能锻炼，下肢关节功能锻炼器（CPM）行髋膝关节被动活动功能锻炼，2次/d，30～40min/次，术后3～5d行床边扶拐下床患肢部分负重（10kg左右）站立活动功能锻炼，4周后扶拐患肢负重20 kg站立行走，每个月复查X片1次，根据X片结果听从医嘱行患肢活动功能锻炼，6周后X片显示骨折端均有不同程度的骨痂形成，8周后X片显示骨折端大量的骨痂生长，扶单拐行走，12周后祛除单拐完全负重行走。

疗效判定标准：疗效评价参考Harris评分，内容包刮疼痛、功能、关节活动度及畸形4个方面，①优：90～100分;②良：80～90分;③中：70～79分;④差：70分以下。

结果

本组68例患者均获得6～18个月随访，平均12个月。据统计，所有患者于术时间40～70 min，平均55 min，术中出血100～200 mL，平均出血量150 mL。无输血。术后予以静脉镇痛泵镇痛48 h。本组无内同定松动失效、螺旋刀片无切割股骨头，无髋内外翻畸形及股骨继发性骨折，无下肢明显跛行发牛。该组病例按髋关节Harris髋关节功能评分，优63例，良3例，中2例，差O例，优良率97.1%。骨折均发牛骨性愈合，愈合时间6～10周，平均8周。手术切口I度/甲愈合。无下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等并发病，无死亡病例。

讨论

股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上的骨折，由于老年人常伴有骨质疏松，下肢受到外力撞击引起的突然扭转及跌倒后使大粗隆直接触地而发生骨折。应用保守治疗需要长时间卧床，易发生坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮及深静脉血栓等并发病而危及生命，应用内同定手术治疗已达成基本的共识[3]。

本组研究应用髓内同定PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，PFNA为带锁髓内同定系统，为股骨中央轴心同定，力臂短，弯矩小，减少了张应力，有利于轴心固定相崁，符合Woff定律及股骨牛物力学[4]。PFNA更接近下肢股骨的力线，适用于不稳定性的股骨粗隆间骨折，本组研究中无内固定松动失效、螺旋刀片无切割股骨头，无髋内外翻畸形及股骨继发性骨折，无下肢明显跛行发牛。

闭合复位微创PFNA内同定治疗老年粗隆间骨折过程中，因为无须行骨折端切开复位，减少了对骨折端周围软组织损伤引起的出血，术中闭合复位及闭合扩髓后残留的骨泥恰好起到了白体植骨的作用，有利于骨折的愈合。

综上所述，闭合复位微创PFNA内同定治疗老年股骨粗隆间骨折，手术切口小，创伤小，出血少，手术时间短，能使患者早期活动，功能康复快，术后并发病少，骨折愈合时间较切开复位骨折内同定愈合时间短，是治疗老年股骨粗隆间骨折的首选方法。

参考文献

[1] 苏时豪.PFNA微创治疗老年股骨转子间骨折临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（33）：5024-5025.

[2] 胥少汀，郭宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2012：947-952.

[3] 孙永杰.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的临床体会[J]河南外科学杂忐，2015，21（6）：80-81.

[4] 张小光，李金亮，丁宝江，等.亚洲型髋关节螺钉系统（ASIAMIMHS）与PFNA内固定疗股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（6）：524-525