基于中医时间医学理论探讨择时服药法的应用·

刘倩 吴腊梅 钟木英

关键词中医时间医学;择时服药;黄帝内经

根据中医经络气血、五行阴阳、五脏六腑等基本理论，创造性地采用与人体生命活动周期相对应的预防及治疗方法，并寻找除在特定时间条件下对人体治疗的最佳对应点，以获得特定时间条件下的最佳疗效，便是基于中医天人相应的哲学思想的中医时间医学[1]。在我国择时服药有着悠久的历史，在中医学“因时制宜”的治疗原则中也是一个重要组成部分。现将择时服药法的应用探索如下。

古代典籍中关于因时施药的记载

《黄帝内经》中提出了四时用药的理论依据，在《素问·六元正纪大论中日》：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”，认为在寒冷季节用大寒药、炎热季节使用大热药必须要慎重，应该依据四时寒热对人体的影响用药。此外《素问遗篇·刺法论》载有小金丹，服法为：“每日望东（清晨太阳初出时）吸日华气一口，冰水下l丸，和气咽之，服10粒。”由于环境具有时辰节律，机体的活动随之发生变化，药物效应也具有时间属性，近似于昼夜节律性质【2】。《神农本草经》中记载：“病在朐膈以上者……宜饱满而在夜。”提示我们根据病位深浅、病因而选择不同时间服药。《伤寒杂病论》提出“六经病欲解时”理论及诸方服用时间有着严密选择和严格规定。刘河间强调“吐时辰巳午前，宜早不宜夜”;张子和使用下法常常与吐法前后连用，使用吐剂瓜蒂散、郁金散、茶调散等等均空腹服，而导水丸、禹功散等攻逐之剂则临卧前服;另外，他还强调攻逐畅肠临睡时服药，消积化徵、润肠通便宜食后服用，活血通结食前服用。李东垣在其所著的《脾胃论》等书中提出了空腹服、上午服、巳午間服、临卧服、五更服、食前服、食后服、食远服、不拘时服共9种服药方案，其弟子罗天益在《卫生宝鉴》中既提出“时不可违”的原则，又提出“舍时从证”的变通之法。总之，充分体现了正确的服药方法对药物发挥最佳效果起着至关重要的作用。择时服药是机体对阴阳需求在时间上的重要体现

《金匮要略》云：“平旦至日中，天之阳……故人亦应之。”寅卯时后，天地阳气逐渐升起，人体为了适应昼日阳气活动的需要，所谓的“五更初，肾气开”，即肾中元阳始出于命门，具有激发三焦脏腑气机活动的功能，如升发脾胃阳气，启动少阳胆气升发等等，完成人体一天之内阳气由升至长，由弱至强，由渐至旺，南内达外的生理过程。酉时之后，天地之间阳气渐藏，阴长阳消，人体为了适应夜间机体生理性静息休眠的需要，人体阴气渐长，卫气行于阴分，心神内藏，阳气内敛，皆依赖于阴血所发挥的功能，即“阴之使也”的功能。平旦至午时前，最为迫切的是人体对促进阳气生长活动的物质需求，而入夜最为迫切则是对滋阴血的物质需求，具有促进阳气生长和阴血滋牛的作用分别是补阳药与补阴药。因此，根据人体对阴阳物质的需求性我们可以知道补阳药宜清晨服用，清晨5：00-7：00为元阳较弱的时候，此时补阳事半功倍，这是根据人体十二脏腑气血流注与一日时辰相结合的择时服药方法[3]。如《奇效良方·诸虚门》中所载强阳补肾方药71首，其中56首注有平旦空腹服之者。故温阳补肾的药物应平旦服用，药理学研究也表明，药物在体内的代谢主要与肝脏的微粒体单氧酶系统相关[4]，而这些酶指标均有昼夜节律变化，这就对药物的择时用药方面有积极的指导意义。根据气机升降之势择时服药可大幅度提高药效中医学认为在午时前，人的气属于升的状态，机体牛理功能处于上升运动的状态，此时不仅是人体正气在上升，病气也是如此，病邪最主要的出路就是上外与下内两个力向，在上午服药，此时人体的正气得到帮助，易于激发正气祛除邪气，能迎合人体的正气上升以提高疗效[5]。发汗解表药宜在午前服用，午前为阳之分，适合发汗，午后为阴之分，不当发汗，过汗可导致伤人体正气。益气升阳药应在午前服用，升浮的药物配合阳气的升发有利于病邪的祛除。《朱氏集验方》中的鸡鸣散，服药时间为五更鸡鸣乃阳升之时，取阳升则阴降之意。在罗天益提倡的午前宜汗、午后宜下的服药办法上进一步提出吐宜午前的主张，即“吐时，辰巳午前为妙”。相反，如果人体气机处于下降阶段，服用吐、汗类药物，欲使正气逆上祛邪，则显然比因势利导困难得多，因此药势下趋的方药应选择在气机下降的时候使用，如宜午后服用泻下药，补阴药宜夜幕服用。现代研究也发现[6]，洋地黄类药物的强心作用在凌晨4：00左右大于其他时间40倍。上午6：00-8：00服用皮质醇类激素效果最好，且对肾皮质功能抑制作用最低。洋地黄类药物的强心作用类似于中药的温心肾阳气的作用，皮质醇类激素的作用类似于人体的阳气作用，这也从另一方面说明了中药补阳药的服用时间是有现代医学根据的。滋阴养血药物宜人夜空腹服用，因为21：00-23：00是肾脏功能最虚弱之时，此时补阴效果最佳，空腹有利于迅速吸收，快速发挥药效。《素问·厥论》言：“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰”。指出在一年中人体的阴阳可随季节变异而发牛规律消长，因此要根据四时之气的变化进行调治，包括用药治病、养生，即所谓“冬病夏治，夏病冬治。”“冬病夏治”顺四时阴阳调理之意，如慢性支气管炎患者，冬季发作时宜治其标消炎平喘对症处理，而到夏季，尽管患者基本没有或仅有不重的临床症状，但是如果能让患者坚持服用补肺、益肾、健脾等治本之药[7]，并在人体阳气鼎盛的三伏天用药物外敷相应穴位，便可事半功倍。此外，四季通用之方亦当随着时令进行加减用药，如李东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》及《内外伤辨惑论·四时用药加减》中详细介绍了补中益气汤的四时加减法。根据病变规律择时服药可截断病势发展

根据疾病定时发作的特点，可及时提前给药，及时干扰疾病病理变化规律，使之失常，以避免机体的进一步损伤，并促进机体生理功能的恢复，同时可以减少药量，疾病发作之时，提高机体和病邪对药物的敏感性，因此在发作前用药，等到病情欲发作时，体内的药物浓度也达到高峰期，从而可以较好地发挥药物的作用，且可最大程度降低药物对人体生理节律的干扰。中医学认为，对于发作呈周期性的疾病在治疗上可采取“未发之时，当迎而夺之”的方法。如罗天益在使用羌活愈风汤治疗肝肾虚、筋骨弱、语言难、精神昏聩等，指出“此药常服之，不可失四时之辅”。又如张仲景《金匮要略·疟病脉证并治第四》中蜀漆散方所记载：“未发前，以浆水服半钱匕，温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕”。说明张仲景已经认识到对于疟病的服药时间很关键，提出先病发之时服药的观点。现代医学的研究，发现常山、蜀漆、青蒿等这一类药物用于治疗疟疾时发作前0.5d以及发作前各服用1次，临床效果明显优于其他服药时间。张仲景先于病发之时服药的观点对后世医家有很大影响，为后世截断疗法开了先河，而这也是中医治未病思想在服药时间上的一大重要体现。

在我国择时服药有着悠久的历史，在中医学“因时制宜”的治疗原则中也是一个重要组成部分。但近代临床上服用中药时，仍多采取2-3次/d，早、中、晚分服，中药服用的时间概念未能够引起足够的重视，这在一定程度上影响了中医中药的治疗效果。择时服药是为了充分激发人体生理活动中不同功能的活动高潮，适应人体生理节律周期性的变动，同步协调生理功能的高潮与药物的效能，使药物产生最大作用，激发人体正气的抗病能力，提高药物的治疗效果。

参考文献

[1] 刘兵兵，徐雅，刘政申，等.基于《黄帝内经》“时间医学一生命节律”探讨预防缺血性脑卒中[J].辽宁中医药大学学报，2018.20（1）：100-102.

[2] 谢程程，马跃荣，马程功，等.中医古籍中时间医学理论研究综述[J].亚太传统医药，2018.14（8）：99-100

[3] 狄冬军，杜远升.癌痛从中医子午流注理论治疗的崽考[J].中国社区医师，2016，32（11）：

[4] 李德淳，朱理璎.药物代谢酶昼夜节律的变化观察与中医学“择时用药”原则探讨[J].中草药，1996，（8）：479-481

[5] 开拓《黄帝内经》理论实验研究之路，运用现代科学方法阐释“四时五藏阴阳”一“四时五藏阴阳”理论研究团队[J].世界中医药，2018，13（5）：1-10。

[6] 房静，张媛，侯芳菲.等.时辰药理学研究进展[J].天津药学，2018，30（3）：70-74

[7] 王小乐，朱洁，李泽庚，等.肺系病的时间节律与择时治疗[J].中医杂志，2018，59（8）：636-639.