新疆城乡居民医疗保险制度一体化推进的路径探讨

李中凯 李金叶

摘要：根据国家整合城乡居民医疗保险制度的总体部署，新疆已将城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度一体化。做好统筹城乡居民医疗保险制度生根落地，落实四个一体化，持续提高医疗保险统筹能力而实现省级统筹，不断探索既符合新疆城乡居民对医疗服务需求的健康保险体系，又具有新疆特色的城乡居民基本医疗保险制度。

关键词：城乡居民  基本医疗保险  一体化

近年来，新疆也面临城镇化进程快速的发展机遇，城乡之间的差距将会逐渐缩小，城乡居民享受社会保障的待遇将会逐步实现公平化和均等化。随着城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度的整合，城乡居民将共享相同的医疗保险待遇。新疆需要建立城乡一体化医疗保险制度体系，做好两项制度间的衔接，整合医疗保险经办资源，逐步提高医疗保险统筹层次，早日实现全民健康医疗保险制度这一目标。

一、统筹城乡居民一體化的医疗保险制度

2016年1月3日，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，并提出了整合后的具体制度设计、管理体制和运行机制等方面的要求。2016年6月23日，新疆维吾尔自治区人民政府办公厅出台了《新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》，在明确全区各级政府责任的基础上，为新疆各地州市全面实现城镇居民和新农合基本医疗保险制度并轨指明了路线图和时间表，推动新疆实行基本医疗保险地级统筹，形成城乡居民基本医疗保险制度。本文主要在“四个一体化”方面入手，确保城乡居民医疗保险基金安全、平稳、可持续，加强城乡居民医疗保险统筹基金和待遇支付的有效供给。

（一）筹资和支出

截至2016年底，全区城乡居民基本医疗保险参保人数300.93万人，比2015年增加20.53万人，增幅7.32%。2016年，全区城乡居民基本医疗保险基金收入18.5亿元，比2015年增加3.3亿元，增幅21.5%。基金支出14.3亿元，比2015年增加2.9亿元，增幅25.48%;基金累计结存18亿元。

2016年，全区城乡居民基本医疗保险享受待遇82.02万人次，比2015年增加24.61万人次，增长42.87%。其中，享受住院待遇40.1万人次，比2015年增加7.29万人次，增长22.19%;享受门诊特殊慢性病15.49万人次，比2015年增加10.69万人次，增长222.89%。

（二）落实“四个一体化”

1、管理与服务一体化

整合后的统筹区城乡居民基本医疗保险制度由一个部门即人力资源和社会保障行政部门一体化管理，由一个机构即社会保险管理局一体化经办服务。两项制度整合之前，城镇居民医疗保险制度由社保部门管理，新型农村合作医疗保险制度由卫生行政部门负责，管理体制必须适应制度运行模式发展，两项制度整合之后统一管理，即实现了对城乡居民基本医疗保险服务的便捷、可及、公平，又提升了政府部门的管理与服务效率，还体现了管理成本的节约和政府简政的有力举措。按照统筹城乡一体化医疗保障体系建设的要求，建立由人力资源社会保障部门负责医疗保险政策制定和社保行政管理，社会保险管理局负责基本医疗保险基金管理和运行，社保监管委和第三方监督的管理格局，确保基本医疗保险基金安全平稳可持续运行。这种模式既节约了行政成本和公共资源，提高了工作效率，实实在在为各级医疗机构减轻负担，同时避免了管理上的“裁判员”和“运动员”的尴尬角色。

2、医疗保险制度一体化

在统一的医疗保险管理和服务体制下，全区执行统一的政策制度——《新疆维吾尔自治区城乡居民基本医疗保险办法》，执行统一的医疗保险经办操作规程，从制度上改变过去的农村、城市享受两种医疗保险待遇的局面，体现社会公平正义。制度模式决定管理体制，制度变了，体制也随之改变。将一项制度放在一个部门管理，减少了部门之间的利益摩擦和推诿扯皮，切实提高了为参保人员服务的效率，既方便了广大参保人员，又确保了这项制度高效、可持续运行。

严格按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的原则稳步运行，努力实现“六个统一”同调向前推进

统筹城乡一体化医疗保险制度体系的核心是城乡医疗保险制度间的衔接整合和统筹运行。按照医疗保险“权利和义务对等、公平与效率相结合、就高不就低”的原则，其筹资模式可以继续延用城镇居民基本医疗保险的筹资模式，由政府主导、多方筹资、城乡居民个人缴费和各级财政补助相结合的模式，全面实现了“低水平、广覆盖、保住院、保门诊大病”的目标。

3、城乡居民参保一体化

全区城乡居民不受户籍和地域限制，可以统一参加城乡居民基本医疗保险，改变以往城乡医疗保险制度分设、管理分开和资源分散的局面，从根本上减少城乡居民重复参保和财政重复补贴的资源损耗和浪费行为，让城乡居民公平参保，并在相同的医疗保险缴费基数前提下享受同样的医疗保险统筹支付比例，打破既往的城乡二元化的基本医疗保险统筹基金筹资和支付标准。同时原新农合参合人员还可以参加城镇居民大额医疗补助，可以解决部分参保人员的大额医疗费用负担。随着人社部门对新型农村养老保险的大力推广，广大农村居民也可以享受到和城市居民一样的养老待遇，有了城镇居民养老保险，他们也可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险，此举为真正实行同城同地区同待遇奠定了坚实基础，也为最终目标的实现迈出了第一步。

4、医保信息系统一体化

在上述四个一体化的基础上，由自治区人力资源和社会保障部门信息中心建立统一的医疗保险服务网络和信息系统平台，为全区参保人员提高优质高效的医疗保险网络信息服务。建立城乡居民个人信息、参保准入、缴费年限、统账配置、缴费额度、就医记录、报销比例、基金支付和信用不良数据等医保信息数据库，自治区级、地州级和县级社会保险经办机构都能够在各同一而授权维护的医保信息系统中兼容，对城乡居民医疗保险信息平台资源和数据实现共享，节约各级政府部门与经办机构的管理和服务成本。

自2008年开始，全国推行社会保障卡一卡通工程，整合网络系统就显得更有意义。公民拥有一张社会保障卡，不仅可以办理各项社会保险业务，而且有金融功能。在医疗保险应用上依然可以拓展，可以在新型农村合作医疗信息系统上，将卫生健康信息、健康体检电子档案和医疗机构电子病历、个人基本健康信息存储，并且可以实现跨区域跨机构就医数据交换和费用结算的信息载体。同时可以替代现有的各级医保定点医院使用的就诊卡，一方面减少医疗机构的网络信息系统投入，另一方面可以大大减轻参保患者的就诊负担，减少患者到不同医疗机构要办理不同医疗机构的就诊卡这一环节。

二、实施路径

根据新疆统筹城乡一体化医疗保险体系建设的总体部署，严格按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的原则稳步运行，努力实现“六个统一”同调向前推进，让全区各族群众共享经济社会发展的改革成果。

（一）取缔户籍身份差别

健康是每个公民应享受的基本权利，也是社会生产发展的必需要素。无论是城市居民还是农民，对健康的需求是一样的，对医疗服务的需求也是一样的，都有权利平等地享受国家提供的医疗保障。突破户籍身份限制，城乡居民身份平等，全民覆盖城乡统筹一体化医疗保险制度，正是打破城鄉居民的户籍身份限制，再也不以户籍身份把农村居民挡在“门外”，全区的城乡居民身份平等对待，统一参加统筹地的城乡居民基本医疗保险。只有这样平等视角，才能真正实现全民医保、全民覆盖，才能将一些隐性未纳入基本医疗保险的人口纳入，不留制度空隙，实现人人享有基本医疗保险的权益。只有打破户籍身份限制，无论是在城市还是在乡村，每一个居民缴费相同，拥有相同的基本医疗保险待遇，这样才能真正体现医疗保险制度的公平性。

（二）整合网络信息资源

整合网络系统，信息共享，建立统一的城乡居民基本医疗保险服务网络和信息系统平台。在现有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险信息系统的框架下，将原新型农村合作医疗信息系统整合，并统一与全市各基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店网络互联。而且在全市现有街道办事处和社区社会保障服务站工作平台互联的基础上，延伸至乡政府及村委会的社会保障工作站，从而在一个市区统一建立覆盖城乡基本医疗保险实时上传即时结算、智能兼容的城乡基本医疗保险信息系统，达到支撑医疗保险全面业务经办、信息交流渠道、实现医保和卫生信息共享、提高服务质量和速度的效果。

（三）对接大病保险与救助

整合后的新疆城乡居民医保基本医疗保险，还包括大病医疗保险和大病医疗救助，形成整合三个层次一体化医疗保障制度，有利于壮大整体功能，发挥整体效应。实现大病保险全覆盖，建立大病医疗保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助多层次的保障政策，最大限度地发挥多项制度的合力，让更多的城乡居民医疗保险保险患者减轻就医负担。

三、问题探讨

实现新疆统筹城乡一体化医疗保险体系任重而道远，在基本医疗保险已基本实现全民覆盖的情况下，医保的目标不再局限于为部分人群提供疾病的经济风险保护，而是在制度覆盖下公平地享有基本医疗服务，最终在新疆确保实现“人人享有健康保险”的宏伟目标。近期目标是先实现新农合和城镇居民基本医疗保险制度并轨，整合现有医疗保险管理和经办资源，建立统筹城乡医疗保险管理体制，形成城乡居民基本医疗保险制度;中期目标是进一步整合城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，形成统筹区统一的城乡基本医疗保险;最终目标是建立全民健康保险制度，城乡间的医疗保险水平差距。

（一）履行简政放权

如何在社会保险经办机构实现这一亮点，让事关人民群众切身利益的医疗保险制度的运行和实施更加接地气、得民心，为老百姓的健康保障保驾护航、雪中送炭。实施城乡居民医疗保险制度一体化，就是加强政府组成部门职能整合、部门重组、机构精简的一个重要举措，整合后的社会保险经办机构一体化管理，实现集中资源、统一办公、公平施政、高效服务的办事平台。目前，大部分大中型城市社保经办机构已经在管辖的区县范围内全面设置派驻机构以及在街道办事处设立社保工作服务站，为辖区内城乡居民提供便捷的基本医疗保险延伸服务，方便老百姓在家门口享受到高效、优质的各类社会保险服务。通过经办业务下沉、管理和服务权限下放，充分体现政府履行简政放权带来的改革成果。

（二）助推分级诊疗

医疗保险并不是解决居民“看病难，看病贵”的唯一途径，甚至说单纯的改革医疗保险制度是无法解决城乡居民医疗服务难题的，城乡居民医保制度改革必须配合相应的医疗服务改革与药品供应链改革。2015年9月11日，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点，将诊断明确、病情稳定的慢性病等下转到社区医院治疗。支持接诊慢性病的一、二级医疗机构快速发展，鼓励医疗资源丰富地区的部分二级医院转型为慢性病医疗机构。各省区已经探索建立包括医疗协作联合体、对口支援基层医疗卫生等多种分工协作模式，医联体内的上级医院出具患者治疗方案，在医联体内下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗。对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，通过制定和落实入、出院标准及双向转诊原则，通过分级诊疗制度驱动双向转诊工作向前发展。推进城乡居民医疗保险制度一体化整合，加强推进医保支付制度改革，建立完善利益分配机制，强化医保基金收支预算，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。

（三）强化三医联动

新医改提出了医疗、医保、医药改革联动，运用改革的办法破除以药养医、发展社会办医、完善医疗保险制度方面创新推动“三医联动”。“三医”就好比一驾马车的三个轮子，在深化改革的道路上向前行驶时，三个轮子只有同向、同调、才能形成合力，确保马车行驶的平稳。由于目前我国的医疗保险和医疗服务属于两个部门管理，难以达到共同的医改目标，避免三医联动的主管部门各自为政、联而不动、互为分割的问题，形成统一管理、资源共享的组织机构，提高行政效率和改革速度。国家成立的医疗保障局，必将推进医保基金支付方式改革，将有限的医保基金用在最需要的环节、最需要的人群和最需要享受医疗保险待遇的地方，三医联动改革的成果之一就是确保人民群众用最少的费用获取最大的健康需求。

（四）加快城乡一体

医疗保险制度从“分化”走向“整合”，是我国社会保障体系正在进行的一场调整、追求制度体系公平的深刻变革。随着国家加快新型城镇化建设的步伐，城镇居民与农村居民作为一个整体，通过体制改革和政策调整，促进城乡医疗保障事业的一体化发展，在改变我国长期形成的城乡二元结构中先行先试，确保城乡居民在国民医保待遇上的一致，让我国农牧民在医疗保障方面享受到和城镇居民同样的文明和实惠，逐步实现城乡居民享有公平、统一、可持续的医疗保障待遇和经办服务，为推进整个城乡经济社会全面、协调、可持续发展打下坚实的基础。

（五）打通异地结算

当前，我国大部分省市的新农合停留在县级统筹，城镇职工和城镇居民停留在地市级统筹，有了省级统筹才能加快全国医疗保险异地统筹结算，为人民群众提供接地气的医疗保险一卡通服务。实现符合转诊对定的异地就医住院费用即时结算，全面推进基本医疗保险全国联网和异地就医结算，使参保人员享受医保待遇的可携带性更强，人民群众看病就医更为方便。

（通讯作者：李金叶）

参考文献

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