盆底重建与传统阴道前后壁修补术比较

段毅群 许 红

云南省昆明市第一人民医院 650000

鉴于中国人口老龄化，女性盆底疾病显著增加的现状以及人们对生活质量要求的日益提高，如何治疗盆底疾病，提高中老年妇女的生活质量已成为近年来妇科医学领域的热门话题。 盆底组织是一组肌肉、韧带和筋膜，主要维持子宫、膀胱和直肠的正常解剖位置，参与排尿、排便，并维持阴道紧缩。所谓的盆底疾病主要是由于这些肌肉韧带和筋膜松弛所引起的疾病，如:尿失禁、器官脱垂。60岁以上的女性,盆腔器官脱垂发生率接近25%[1]；其中43%～76%的患者需要手术治疗。在这一系列疾病中,子宫脱垂是一种常见的妇科疾病,而主要的治疗方法是手术治疗。传统手术有一百多年的历史，存在一系列不能解决的问题，如疗效不佳、复发率高等。所以在十多年前就开始出现了盆底整体理论指导下的盆底重建外科新术式。为了进一步评价盆底重建术与传统阴式子宫切除术联合阴道前壁和后壁修复术治疗子宫脱垂的疗效以及长期应用价值的差异。笔者系统回顾和分析了近年来我院子宫脱垂患者手术治疗的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年3月—2017年6月50例接受手术和继续随访的子宫脱垂患者，患者年龄55～75岁，平均年龄(56.1±2.6)岁，子宫脱垂均超过Ⅱ度，有阴道脱出肿物、腰骶部酸痛及尿失禁等症状。将其分为观察组和对照组，每组25例。年龄和子宫脱垂等基线资料在两组之间差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组采用网片进行全盆底重建术治疗。术前常规检查肝肾功能、凝血功能等，妇科盆腔超声和宫颈细胞学检查排除其他器质性病变。在全盆底修复网片的中部与前后部各个位置放置2根悬吊带并在定位穿刺辅助下导入，悬挂并固定在阴道，后壁和膀胱的前端，最后获得修复和重建效果。步骤如下:分离膀胱阴道黏膜,沿阴道前壁纵切口潜行分离达坐骨棘水平,前部切口分别位于平尿道口水平,双侧耻骨下支的外侧0.5cm处,后部切口分别位于前部穿刺点外1cm再下2cm处。对应穿刺切口，将引线导入然后再分别将6根吊带引出，放置于膀胱阴道和直肠阴道筋膜之间,补片的中间与阴道顶部对应。缝合阴道切口,放置油纱布卷,术后2d取出。

1.2.2 对照组接受常规经阴道子宫切除术加上前后阴道壁修复治疗。根据患者病情和身体情况，选择腰硬联合麻醉方式或者气管插管麻醉方式，手术开始前在子宫阴道黏膜间注入1∶200肾上腺素生理盐水液40ml，切开阴道前壁黏膜，至膀胱宫颈筋膜，将子宫与膀胱壁间隙分离，向上推开膀胱，打开腹膜，牵住宫颈后唇往上提，环绕子宫颈周围，切开阴道黏膜，处理韧带及宫旁组织，翻转宫体，采用手术钳钳夹切断子宫血管、圆韧带、主韧带及附件等，切除病变的子宫，可吸收线缝合盆底腹膜和阴道黏膜前后壁，并用纱布填塞止血，术后实行抗感染治疗。

1.3 观察指标及随访 记录2组手术时间、术中出血量、住院时间;经过1个月、6个月和1年、2年门诊随访,以临床症状完全消失，解剖复位正常及患处功能正常判定为痊愈；解剖复位50%以上,症状有所缓解判定为好转；解剖复位低于50%,症状无好转或加重判定为无效；用痊愈加好转计算有效率。阴道穹窿或前后壁脱垂达Ⅱ度或Ⅱ度以上判定为复发。

2 结果

2.1 一般情况 观察组手术时间、出血、住院时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标对比

注：*表示与对照组比较P<0.05。

2.2 术后有效率与复发率 观察组有效率高于对照组,术后随访无复发,复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组有效率及复发率对比

3 讨论

盆腔器官脱垂的手术不仅要注重于修复，还要注重于矫正；这一类功能恢复类的手术在手术的设计及手术部位上都需要临床医生在术前做好整体规划。 盆底重建外科手术以往主要是阴式子宫切除、阴道前后壁修补和阴道封闭术。传统盆底修复手术是在已经薄弱和有缺陷的筋膜、组织及韧带上进行悬吊和修补,存在着诸多问题,术后复发率及再次手术率均超过30%[2];超过50%以上的患者再次手术的部位几乎都和上一次手术相同[3]。随着临床解剖研究的深入和医用生物材料的快速发展,妇科泌尿和盆底重建外科有了新的理念和新术式的应用,从十多年前开始就出现了盆底整体理论指导下的盆底重建外科的新术式,新的盆底重建外科手术主要的变化是植入替代物，理论上的进步是对脱垂器官的修复更重视解剖结构复位，功能恢复，从根源上解决盆腔脏器脱垂，获得远期疗效,手术主要的革新不是去除脱垂的器官，而是复位，特别是强调功能的恢复。该术式的优点在于可以替代非常薄弱的阴道组织，尤其对于高龄患者,传统手术很难达到完整的修复效果,全盆底重建术的优势就能充分显现出来[4-6]。按照笔者的理解,应该从理论上来选择正确的术式,着眼于解决存在的问题，尤其是并发症的问题,得出更加个体化和完善的手术方案。通过笔者在该阶段的临床实践及随访,两种术式都有效改善了盆腔器官脱垂症状,观察组患者2年无复发,复发率明显低于对照组的28%。与国外文献说报道的恢复解剖结构稳定、提高患者生活质量、降低复发率的优点基本对应[7]。在安全性方面,治疗组的术中出血量要明显的低于对照组，并未出现文献报道的严重出血及大血肿等情况。长期随访过程中未出现网片暴露及网片侵蚀等网片并发症。在随访期间,笔者还对患者从脱垂、排便、排尿等三个方面对患者术后的功能恢复情况进行了评估,采用PFDI-20 评分进行了生活质量评估,两种术式均对患者生活质量有所改善,因为观察时间不长,故远期生活质量差异还有待进一步评估。另外从卫生经济学角度考虑,采用盆底重建术的患者总体住院费用偏高,主要体现在网片费用,因此需要结合患者实际情况来选择最有效最经济的术式。通过该阶段临床实践和观察,得到的结论是全盆底重建术具有恢复解剖稳定，改善患者的生活质量，复发率低的明显优势。值得在临床上推广应用,长期疗效需要更大样本的病例长期随访观察证实。