超声引导改良髂筋膜间隙阻滞在老年髋部骨折术前摆放体位中止痛效果

张 振 李学山 陈申平

福建医科大学附属三明第一医院，福建省三明市 365000

髋部骨折是骨科常见手术，老年患者比例高，麻醉方式可选用全身麻醉或者椎管内麻醉，各有优缺点[1]。老年患者椎管内麻醉具有术中术后心肺风险低等优点，是髋部骨折患者常用的麻醉方式，但摆放椎管内麻醉体位过程中患者常有剧烈疼痛，诱发剧烈血流动力学波动；疼痛还可导致体位摆放不到位，加大椎管内麻醉穿刺难度，增加麻醉操作风险[2]。髂筋膜间隙阻滞(Fascia iliaca compartment block,FICB)常用于髋部骨折患者术前及术后镇痛。但FICB对闭孔神经阻滞(Closed nerve block，CNB)概率较低，对术前体位变动过程中的镇痛效果欠佳。本文比较超声引导下FICB联合CNB用于老年髋部骨折患者围手术期及术后的镇痛效果[3-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年9月—2018年9月我院收治的老年髋部骨折患者60例，男21例，女39例，年龄61～89岁，ASA级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：局麻药物过敏史，穿刺部位感染，椎管内麻醉禁忌，存在沟通障碍或患者及家属拒绝神经阻滞，术前存在认知功能障碍(MMSE评分≤20分)。采用随机数字表法将患者分为改良组(FICB联合CNB组)和对照组(FICB组)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组患者签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法 患者入恢复室后继续平卧于接送车上，多功能监护仪检测ECG、HR、SpO2，局麻下桡动脉穿刺检测有创血压。改良组采用超声引导下行FICB及CNB：患者取仰卧位，将髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3交界点向尾侧1～2cm 处作为穿刺点，使用线阵6～14MHz超声仪下辨别股动脉、股神经、髂筋膜，采用平面内技术进针，当神经阻滞针达到髂筋膜间隙后，注入0.3%罗哌卡因1～2ml确认针位置在髂筋膜与髂腰肌之间后共注射30ml。大腿内侧腹股沟韧带下方1～3cm通过超声显影辨别长收肌、短收肌间隙注入0.3%罗哌卡因5ml以阻滞闭孔神经前支，辨别短收肌、大收肌间隙注入0.3%罗哌卡因5ml以阻滞闭孔神经后支。对照组采用超声引导下行FICB，注射0.3%罗哌卡因40ml。

操作结束之后，15min内每3min测试患肢大腿前区(股神经支配区)、大腿内侧(闭孔神经支配区)处和大腿外侧区(股外侧皮神经支配区)痛觉是否消失，然后每隔5min测试上述区域痛觉直至操作完成后30min时。由同一麻醉医师实施，效果评估由另外麻醉师完成。神经阻滞效果测试后患者入手术室，由骨科医师协助为患者摆放椎管内麻醉体位，使患侧在上侧卧位，行蛛网膜下腔阻滞，穿刺点选择L3～4间隙，确认穿刺成功后根据体重于蛛网膜下腔给予0.5%罗哌卡因2～2.5ml。

1.3 观察指标 记录神经阻滞前(T0)、神经阻滞后30min(T1)、摆放椎管内麻醉时(T2)的VAS评分及(T1)各神经阻滞概率。记录神经阻滞操作时间及神经阻滞起效时间。麻醉操作结束到测区针刺痛觉消失时为神经阻滞起效时间。

2 结果

2.1 神经阻滞操作时间及各神经阻滞起效时间 改良组闭孔神经阻滞起效时间明显短于对照组(P<0.05)；改良组神经阻滞操作时间较对照组长(P<0.05)；两组患者股神经、股外侧皮神经阻滞起效时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 各时间点VAS评分 T1、T2时改良组VAS评分明显均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者神经阻滞操作时间及各神经阻滞起效时间对比

表3 两组患者各时间点VAS评分对比

2.3 T1时各神经阻滞概率 T1时改良组闭孔神经阻滞概率高于对照组(P<0.05)，股神经、股外侧皮神经阻滞概率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 T1时两组患者各神经阻滞概率对比(%)

3 讨论

髋部骨折是临床常见伤病，且老年患者比例高，采用椎管内麻醉有利于术中术后心肺功能管理，利于减少术后肺部感染发生率[5]。摆放椎管内麻醉特殊体位必然引起患者经历剧烈疼痛，有诱发心脑血管意外风险。髂筋膜间隙是一个潜在的腔隙，其后方以髂腰肌为界，前方以髂筋膜为界，髂筋膜浅层为阔筋膜所覆盖。股神经、股外侧皮神经和闭孔神经在其起始部位均紧贴髂筋膜后方走行，因此髂筋膜腔隙阻滞可以阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经[6-7]。既往研究表明超声引导下FICB绝大多数完全阻滞股神经及大多数股外侧皮神经，但对闭孔神经阻滞不能完全，有些病例对闭孔神经完全无阻滞效果[8]。髂筋膜间隙阻滞穿刺部位为股动脉外侧的股外侧区域，闭孔神经位于大腿内侧，距离穿刺部位较远，局麻药物扩散受限[9]。因此超声引导下FICB可明显减轻髋部骨折患者术前摆放椎管内麻醉体位时的疼痛，但大部分患者仍有明显疼痛感觉。

本文中两组患者股神经、股外侧皮神经阻滞效果良好，阻滞起效时间和阻滞概率差异无统计学意义；但改良组闭孔神经阻滞起效时间明显短于对照组，阻滞概率高于对照组，差异有统计学意义；阻滞后30min、体位摆放过程中两组患者VAS评分均较阻滞前降低，改良组VAS评分较对照组更低，差异有统计学意义。改良组神经阻滞操作时间较对照组延长，差异有统计学意义， 但因为神经阻滞操作总体时间较短，延长的操作时间对临床工作影响不明显。

综上所述，老年髋部骨折患者摆放椎管内麻醉过程中，FICB联合CNB与FICB均有明显止痛效果，但FICB联合CNB对闭孔神经阻滞效果更佳，止痛效果较单纯FICB更好。