开腹与腹腔镜左半肝切除术对左肝胆管结石治疗对比

王家欢

湖北省罗田县人民医院外二科 438600

肝胆管结石在临床较为常见，在胆石症中占15%～30%，其病情复杂、病变范围广、并发症多、结石残留率及术后复发率高，严重者甚至可引起胆管癌病变[1]。目前，根治该疾病最彻底的手术普遍被认为是肝切除术[2]。传统的切除术是通过开腹进行，其过程引起的创伤较大，患者的出血量较多。近年来，随着腹腔镜技术在临床的应用，腹腔镜左半肝切除术也逐渐被应用，其创伤小，出血量低而普遍被人们所接受[3]。本研究主要探讨腹腔镜左半肝切除术在左肝胆管结石治疗中与开腹切除术的疗效对比及临床应用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年5月—2018年8月收治的实施腹腔镜左半肝切除术的左肝胆管结石患者40例作为治疗组，并选取同期进行开腹左半肝切除术的患者40例作为对照组。其中对照组男19例，女21例，年龄27～69岁，平均年龄(44.15±5.27)岁；治疗组男18例，女22例，年龄28～68岁，平均年龄(43.57±5.22)岁。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获院伦理委员会同意批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳排标准 (1)纳入标准：①患者身体能耐受麻醉和手术；②左肝胆管结石已明确诊断；③可能右肝合并少量结石或肝外的胆管结石，但胆总管下端或肝外无结石；④肝功能Child-Push分级[4]为A或B级，重要脏器无器质性病变；⑤腹部无手术史可影响腹腔镜手术者。(2)排除标准：①患者身体不能耐受麻醉和手术；②合并胆总管下端或肝外大量结石；③肝功能为C级，合并严重活动性肝炎或门静脉高压；④胆汁性肝硬化。

1.3 方法

1.3.1 术前准备： 术前一晚患者需禁食，手术当天禁水。

1.3.2 手术方法：(1)治疗组实施腹腔镜左半肝切除术。采取气管插管全身麻醉术。患者体位与Trocar 位置：呈仰卧位，且右侧倾斜30°，头高足低。于脐左上方1cm处建立气腹并维持压力在12mmHg (1mmHg=0.133kPa)CO2，右锁骨中线的肋缘下作为主操作孔，其他操作孔呈扇形分布围绕左病灶建立。腹腔镜经人体的自然腔道(脐部)进入腹腔，经探查后依照穿孔部位，操作余下的鞘管。腹腔内粘连部位采用超声刀分离，应用超声刀切开表面肝脏深约1cm，此后分离应用CUSA、电凝等设备，采取边切边吸边止血的方法，向肝门方向分离切断肝组织。牵拉胆囊后将胆总管暴露，沿纵轴用镰状钩刀挑开0.5cm，方向为胆总管的前壁，然后按照微剪纵行方式剪开1～2cm。将脓苔以及腹腔积液吸出，定位穿孔，将纤维胆镜置入到主操作孔，探查结石。术后采用“T”引流方式。(2)对照组实施开腹左半肝切除术。全身麻醉，切口处位于右上腹直肌，沿进腹的方向逐层分离组织，将腹壁用拉钩牵拉开，然后移动肠胃组织至左下方，直至手术操作视野完全暴露。依次将肝胃韧带、左三角韧带、左冠状韧带、肝状韧带以及肝圆韧带分离并结扎，然后切除左肝叶，采用胆管镜探查，确认结石后将其移除，最后依次进行创面止血、常规引流、逐层缝合。

1.3.3 术后随访：患有左肝内胆管结石的患者需在术后6周进行复查，内容为：肝功能、经T管胆道镜检查、腹部彩色多普勒超声检查，如果检查结果发现存在残留结石，针对复发患者，需采用磁共振胆胰管水成像和可行腹部 CT加以确认。按照残余结石以及复发患者的具体位置，一般情况下，患者对采用何种取石治疗方法均有一定参考。

1.4 观察指标 (1)一般资料：患者性别、年龄、Child-Push分级、乙肝病毒(HBs)阳性率、术前肝功能指标、白蛋白含量及凝血酶原时间(PT)；(2)术中情况：手术时间及术中失血量；(3)术后情况：患者ICU 时间、住院时间、肛门排气时间、引流管放置时间以及术后并发症；(4)随访情况：术后结石残余及复发情况。

1.5 疗效判定 患者的临床疗效可分为三个级别：(1)治愈: 治疗后患者所有临床症状及体征消失；(2)好转：治疗后临床症状及体征有显著改善；(3)无效: 患者治疗后与治疗前相比无显著差异甚至死亡。总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

2 结果

2.1 一般资料 术前，两组患者的Child-Push 分级(A/B)、肝功能指标[乙肝病毒(HBs)例数、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)及总胆红素(TBil)浓度]、血白蛋白含量及凝血酶原时间(PT)均差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2.2 围手术期资料 在术中，两组患者的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组术中出血量显著低于对照组(P<0.05)。术后，治疗组患者的ICU时间、住院时间、肛门排气时间以及引流管放置时间显著低于对照组(P<0.05)。两组的结石清除率和术后复发率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期资料对比

2.3 临床疗效 治疗组患者总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较

2.4 并发症情况 治疗组患者术后腹水、肺部感染、切口感染、胸腔积液、肝断面积液、胆汁漏及呼吸衰竭等并发症的总发生率明显低于对照组(t=4.71,P=0.030)。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况对比

3 讨论

在肝切除手术中，腹腔镜左半肝切除术相对比较容易进行，其优势明显，因此目前临床上越来越多用此方法治疗肝脏疾病。目前研究主要集中在左半肝是因为：(1)左半肝与胃相邻，位于腹部中上位置，占全肝大约25%的体积，手术操作空间与右肝相比，相对较大[5]；(2)左肝的肝蒂结构与右肝相比较浅，在肝实质外，肝门解剖的难度较低[6]；(3)左肝在体表的投影与患者的骨架结构很少重叠，并且建立气腹后，操作空间进一步扩大，手术更易进行[7]。因此，对于腹腔镜肝切除术研究，首先都是选择从左半肝切除开始，目前临床上对于腹腔镜左半肝切除术的研究也较多。

本文研究了开腹左半肝切除术与腹腔镜左半肝切除术对左肝胆管结石的围手术期疗效和术后并发症情况。首先对患者的一般情况进行对比，从而将非手术方式对研究结果的影响排除。Namgoong 等人[8]通过对比腹腔镜和开腹左半肝切除术治疗左肝内胆管结石的临床效果和安全性表明，腹腔镜手术更安全有效，肠胃功能恢复较快且住院时间短，而临床疗效和并发症发生情况、结石清除和复发率没有显著差异。因此，腹腔镜左半肝切除术可作为治疗左肝胆管结石的优先选择。而本文研究结果表明，与传统开腹手术相比，患者腹腔镜左半肝切除手术分别在术后住院时间、引流管拔除时间、肛门排气时间以及 ICU 时间方面具有优势，该结果与前人研究结果一致[9-10]，这种手术方式无论在理论方面还是在实际操作方面均具有腹腔镜的微创优势。然而，手术后结石残留情况以及结石复发情况方面两组差异无统计学意义，说明开腹左半肝切除术以及腹腔镜疗效类似，该结果与Namgoong等人的结果一致。分析上述原因，可能是腹腔镜存在放大功能，虽然直观上其视野不如开腹手术，但是该处理方式更精确，尤其是局部细节上[11]。另外，腔镜操作过程集中在肝脏，对胃肠道不存在干扰现象，因此腔镜组患者的肛门排气时间会更短[12]。本文结果还表明治疗组临床总有效率显著高于对照组(P<0.05)，这表明在严格掌握手术指征的情况下，利用腹腔镜左半肝切除术对左肝胆管结石进行治疗可显著改善患者的临床症状和体征，达到令人满意的治疗效果。

开腹手术存在诸多不足，例如切口创伤大导致暴露时间过长，极容易被胆汁所污染，然而腔镜组的切口非常小，愈合较快，所以受感染情况非常少[13]。本文结果显示腹腔镜左肝外叶切除术组存在3例患者出现轻微胆漏，并且全部通过引流数天后好转，分析原因可能与术后结痂脱落或者细微胆管收缩没有充分夹闭有关[14]。因此，后续研究中需要增加病例数，继续对腹腔镜左肝外叶切除术并发症情况进行探讨。

综上所述，腹腔镜左半肝切除术治疗左肝胆管结石具有恢复快、创伤小、住院时间短、并发症少等优点，且临床疗效和开腹手术一致，可考虑作为开腹手术的替代疗法。