超声骨刀行椎板切除在腰椎后路手术中的应用

倪倩倩，黄晓宇，王丹，倪翠，周妮，陈华芳，张宏伟，施龙，易汪洋，陈美芹

(湖北省荆门市第二人民医院超声诊断科，湖北 荆州 448000)

传统的椎板切除方式，一般采用椎板咬骨钳或骨刀等相互配合，以碎块状切除椎板，其手术难度较高，初学者不易掌握[1]。近年来，超声骨刀逐渐应用于各类骨组织的切割中，其组织选择性较强、截骨精确度高，且还可边切割边止血，在口腔科、颌面外科等领域的手术中已取得较好成果[2-3]。目前，关于超声骨刀在腰椎后路手术行椎板切除中的应用，尚鲜见报告。为此，本研究收集了我科自2015年11月-2017年5月行后路腰椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)的72例患者临床资料，进行分组对比研究，以探讨超声骨刀在腰椎后路手术中的优势和不足，以资为鉴。

1 临床资料

1.1 一般资料

此72例均为我科2015年11月-2017年5月收治的腰椎管狭窄症患者，依据PLIF手术中的椎板切除方式不同，将其分为两组：40例术中采用超声骨刀切除椎板，作为研究组；另32例术中采用椎板咬骨钳切除椎板，作为对照组。两组患者的性别、年龄、狭窄节段等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组PLIF手术患者的基线资料比较

1.2 操作方法

所有患者均由同一组医师完成常规PLIF手术，患者行全麻，俯卧位，于胸前及双侧髂骨前方垫软枕，保持腹部悬空。取后正中切口，以电刀剥离椎旁肌，充分显露手术节段的椎板、棘突和横突根部等结构。研究组术中应用超声骨刀完成椎板切割操作(器械：XD860A骨科超声手术仪，设定工作频率为39 kHz，刀头振幅<120 μm;选用片状刀头)，将刀头沿两侧关节突关节内侧纵向切口，直至切透全层椎板，再横向切割头尾端椎板，用咬骨钳将椎板一端缓缓向上掀开，利用神经根剥离子将粘连的黄韧带和硬膜分离，并最终将椎板完整切除，显露硬膜囊；对照组常规以椎板咬骨钳作椎板切除操作。椎板切除后，椎管减压、植骨融合内固定等操作均遵循常规PLIF手术原则[4]，本文暂不详述。

1.3 观察指标

①单节段椎板切除时间，单节段术中出血量；②患者术前、术后1周的视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)情况；③椎板切除中的并发症发生情况。

1.4 数据分析

数据采用SPSS 17.0统计学软件包处理，其中计数资料采用卡方检验；计量资料的手术前后对比采用配对样本t检验，组间对比采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，其中研究组1例发生硬膜损伤，1例L5神经根损伤，发生率为5%；对照组2例发生硬膜损伤，发生率为6.25%。两组发生率比较，差异无统计学意义(x2=0.147;P>0.05)。3例硬膜损伤者，均经术中修补、术后通畅引流等处理后好转；L5神经根损伤者，因神经根裂口较小，故未予缝合处理，术后亦未出现相应症状。

与对照组相比，研究组患者的单节段椎板切除时间显著缩短，且单节段出血量亦显著减少，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组患者术后的VAS评分和ODI指数均显著降低(P<0.05)；两项指标术前、术后的组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组PLIF手术患者的手术情况比较

表3 两组PLIF手术患者的VAS评分和ODI指数比较

注：与术前相比，*P<0.05

3 讨论

超声骨刀是通过高强度的聚焦超声技术，其刀头在高频率震动下，产生“机械碎裂”效应和“空化”效应，从而达到截骨作用，具有以下优势：①截骨面整齐：与咬骨钳或高速磨钻等器械相比，超声骨刀的截骨精确度较高，截骨宽度可精确至0.5-0.7 mm左右，而高速磨钻仅为3-5 mm，咬骨钳的截骨面更为参差不齐[5]。②安全易掌握：由于软组织的弹性远超骨骼，因此软组织可耐受更强大的超声震动而不产生损伤；同时，超声骨刀对组织的选择性强，可自动识别周围软组织与骨骼结构。当刀头切透骨组织、接触到硬膜等其他组织时，会自动停止工作，从而降低了硬膜、神经根损伤的风险。在本文中，研究组并发症发生率仅为5%，对照组为6.25%，组间差异无统计学意义(P>0.05)，亦证实了这一点。并且，术者在超声骨刀使用时无需施加过多力量，因此对体力的损耗较少，仅需严格控制切割深度即可，手术操作亦较为简便。

本研究在82例腰椎PLIF手术中，40例采用超声骨刀进行椎板切割(研究组)，另32例则采用椎板咬骨钳处理(对照组)。结果显示，两种器械所开展的PLIF手术疗效并无显著性差异，组间术后的VAS评分和ODI指数较为相近(P>0.05，表3)；且两组并发症发生率方面，研究组为5%，对照组为6.25%，组间差异亦无统计学意义(P>0.05)。但与对照组相比，超声骨刀在单节段椎板切除时间、出血量方面，均表现优异(P<0.05，表2)。结果提示，超声骨刀在腰椎后路手术中的安全性较高，且可缩短手术时间、减少出血量，有明显的优势。

在本文中，研究组出现硬膜撕裂1例(2.5%)、L5神经根损伤1例(2.5%)，总发生率为5%，与相关报道较为相近[6-7]。本例硬膜撕裂的原因，是由于该处椎管狭窄较为严重，且超声骨刀切割过深所致损伤。L5神经根损伤的1例，为超声骨刀切割过深所致，所幸裂口较小，且患者并无明显症状，未引起严重后果。因此，在超声骨刀的实际使用中应注意：①切勿施加过多压力，以免影响刀头震动、降低切割速度，同时避免导致周围组织的热损伤；②超声骨刀在握持时，应双手把持，一手轻压、另一手则稍向上拮抗，逐渐控制深度、逐层推进即可，以免切割过深、引起误损伤。尤其是遇到椎管狭窄严重时，更宜注意避免深切割。

综上所述，在腰椎后路手术中行超声骨刀切除椎板，其切骨时间短、可显著减少术中出血量，安全性高，值得在临床中推广应用。