有限切开经椎弓根椎体后凸成形术治疗中段胸椎骨质疏松性压缩骨折的疗效及可行性分析

林峰，段宗耀，吴红灿，马志平

(黄冈市中医医院骨伤科，湖北 黄冈 438800)

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)具有创伤小、疗效显著、并发症风险低等优势，长期用于骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)治疗并广受好评[1]。但中段胸椎T5～T8旁受到纵膈、肺、胸骨等影响，小型C臂机透视显示椎弓根影像不够清晰，定位进针难度较大，透视次数增多，对手术经验、技术以及设备的要求均较高[2]。因中段胸椎椎弓根位置变化较小，笔者设计了有限切开经椎弓根椎体后凸成形术，其进行穿刺也相对容易，现对其疗效及可行性进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014年4月～2016年4月于本院治疗的64例中段胸椎OVCF患者，根据不同手术入路进行分组，将采用有限切开经椎弓根椎体后凸成形术治疗的30例患者设为观察组， PKP手术治疗的34例设为对照组。观察组中，男10例，女22例，年龄(68.32±4.34)岁，伤椎分布：T54例，T66例，T710例，T812例。对照组中，男8例，女24例，年龄(69.98±5.03)岁，伤椎分布：T53例，T65例，T711例，T813例。两组患者的性别、年龄、责任节段等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

观察组：患者全麻后取俯卧位，术前影像检查结合C臂机透视明确责任节段并做体表标记。常规消毒铺巾后标志位置处做约3 cm后正中纵向切口，显露责任节段一侧椎板及横突，咬骨钳将横突上1/3咬除，选择该断面作为进针点，按置钉方向将钝性导针内倾10～15°插入，透视下适当调整导针方向，即正位透视导针头端接近椎体中线，侧位透视导针头端越过椎体前中1/3交界处，沿导针将扩张套管插入，停止进入标志为透视下扩张套管头端越过椎体后缘2 mm，将管芯、导针移出将套管作为工作通道。采用钻子将椎体骨性通道扩大。抽成真空后的球囊导管沿工作通道置入椎体，球囊导丝拔除后，逐步进行球囊扩张，每次增加造影剂0.5 ml左右，监测球囊内压力。当出现以下情况时停止球囊扩张：①囊内压力12 mmHg，②椎体高度恢复，③球囊边缘接近或到达终板，④注入造影剂超过2ml。球囊内造影剂抽去后，取出球囊导管；通过外鞘插入装有骨水泥的推杆至空腔前缘，缓慢推注骨水泥同时缓慢后退推杆，透视观察骨水泥椎体扩散情况，骨水泥注射量2～4 ml，透视明确骨水泥扩散至终板下缘、骨水泥分布良好、椎体高度恢复，待骨水泥硬化后取出工作通道。常规清洗术区并消毒缝合及抗感染治疗。对照组采用常规PKP术治疗。两组患者术后2 d以患者耐受情况开始进行康复训练并进行规范化抗骨质疏松治疗，均随访2年。

1.3 随访指标

手术指标：记录手术出血量、手术时间、一次穿刺成功率、穿刺时间及术中透视次数；VAS评分：共计10分，0分、10分分别代表无任何疼痛与难以忍受的疼痛，分值越高表明疼痛越严重；影像检查计算椎体高度，记录并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

两组患者均顺利完成手术，观察组手术出血量显著高于对照组，手术时间及术中透视次数、穿刺时间显著低于对照组，一次穿刺成功率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组术后发生骨水泥渗漏2例，邻椎骨折1例，慢性疼痛2例；对照组分别发生2例、0例和1例，两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

两组术前VAS评分、椎体高度差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月、6个月、2年VAS评分较术前均显著降低，椎体高度显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，术后1个月、6个月、2年的各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组手术指标比较

表2 两组功能、症状、影像指标比较

注：与术前比较aP<0.05，与术后1个月比较bP<0.05，与术后6个月比较cP<0.05

3 讨论

OVCF是脊柱外科常见的疾病类型，多见于老年人，且绝经后女性比例较高，随着微创理念的深入人心，各类微创手术方案在OVCF得到了广泛的运用，其中PKP术凭借创伤小、疗效显著、并发症风险低等优势，获得了广泛认可[3]。本研究对照组患者采用PKP术治疗，术后VAS评分显著降低。椎体高度显著升高(P<0.05)，与既往大多数报道结果相一致[4]。但笔者在临床运用中发现，其在中段、甚至上段胸椎骨折的治疗中，PKP手术存在着一些局限性。中段胸椎较腰椎及下段胸椎解剖结构存在一些特殊，其椎弓根走向、直径均相对固定，与矢状面所成角度小，若在闭合下经椎弓根入路穿刺针进入的范围较为局限。且当前国内基层医院外科透视大多为小型C臂机，难以达到中段胸椎椎弓根影像的清晰显示，因此外科医师在穿刺时存在一定的盲目性[5]。同时定位不准增加了穿刺次数，医患受到更大的辐射量，加之手术时间延长使正常组织损伤更严重，这些都增加了PKP手术治疗中段胸椎OVCF的风险。

本研究结果显示，两组术后1月、6月、2年VAS评分、椎体高度差异均无统计学意义(P<0.05)，表明有限切开经椎弓根椎体后凸成形术能获得与PKP术一致的近期手术疗效。手术相关指标比较而言，观察组手术出血量显著高于对照组，但仅为(28.34±3.43)ml，在出血量均较低的情况下，虽然存在统计学意义，但对手术预后无明显影响。观察组手术时间及术中透视次数显著低于对照组(P<0.05)，与庞文志[6]报道结果一致，因为在有限切开经椎弓根椎体后凸成形术中进针点较为明确，手术操作难度相对较低，手术耗时也相对减少，在穿刺、定位两项操作中不需要正位透视，因此大幅减少了透视次数。本研究穿刺路径与Garcíacabo等[7]对中段脊椎OVCF穿刺针通过全骨性通道一致，椎体周壁未受到破坏，不增加骨水泥渗漏风险，操作规范椎弓根不会穿破也不会造成周围的神经、血管损伤，手术安全性得到保障[8～9]。本研究骨水泥渗漏、邻近椎体骨折等并发症发生率均无统计学意义(P>0.05)便可证实。

综上所述，有限切开经椎弓根椎体后凸成形术治疗中段胸椎OVCF能获得与PKP术一致的近期疗效，还具有手术时间短、透视次数少、穿刺成功率高等优点。