能谱CT单能量成像对冠状动脉支架植入术后再狭窄的诊断效果＊

重庆医科大学附属第一医院大足医院放射科 (重庆 402360)

杨俊潇 谢 慧 周帮建安冬会 吴绍全

随着社会老龄化的加剧，冠心病(CAD)的发病率逐年升高，严重威胁人类健康[1]。冠状动脉支架植入是临床上治疗CAD患者冠脉狭窄的有效方法，其创伤小，恢复快，但有研究显示超过20%植入裸金属支架的CAD患者以及超过5%植入药物洗脱支架的CAD患者会发生支架术后再狭窄[2-3]。因此，术后均建议患者进行定期复查，目的是在发生心绞痛等临床症状前及早诊治支架内再狭窄[4]。目前，诊断支架内再狭窄的“金标准”仍然是冠状动脉造影(CAG)，但它创伤性大、风险高的缺点限制了其广泛应用[5]，寻找一种无创、安全的影像学诊断方法具有重要意义。本文通过对比80例冠状动脉支架植入术后复查患者的CAG和能谱CT单能量成像检查结果，发现能谱CT单能量成像在诊断支架内再狭窄时具有较好的诊断效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年5月于我院行冠状动脉支架植入术6-10月后复诊的80例患者作为研究对象，冠状动脉支架植入术的适应症符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》中的标准[6]。排除标准：(1)对含碘对比剂过敏；(2)严重的心律失常；(3)严重肝、肾功能不全；(4)严重的失代偿性心功能不全；(5)严重的代谢性疾病如糖尿病、甲亢等。80例患者中，男性47例，女性33例；年龄范围42-81岁，平均年龄(64.21 ±9.29)岁；冠状动脉支架植入术后6-10个月，平均(8.58±1.74)个月；每名患者植入支架1-4枚，总共植入143枚支架，支架按植入部位分为冠状动脉前降支97枚，冠状动脉回旋支26枚，右冠状动脉20枚；按植入支架大小分为直径＜2.75mm(即2.5mm)42枚，直径2.75-3mm(即2.75mm和3.00mm)57枚，直径＞3.00mm(即3.5mm和4.00mm)44枚。

1.2 检查方法 能谱CT单能量冠状动脉成像 检查前禁水4-8h，患者窦性心律，心率≤70次/min，若＞70次/min则给予口服陪他乐克25-50mg，1h后再检查。对患者简单培训，告知患者检查流程，嘱患者放松，练习在检查过程中控制呼吸，一次深呼吸后屏气15s。建立肘静脉通道，采用连续容积扫描成像。先嘱患者屏气做胸部定位像，采用后电门控心脏增强扫描，范围为气管隆突下1cm到心脏膈下1cm。使用高压注射器(Ulrich medica，XD2001)经前臂静脉推注优维显5ml，速率3.5-4.0ml/s，再注射生理盐水10ml做小剂量团注实验，用以计算扫描延迟时间。然后团注优维显50-60ml，速率3.5-4.0ml/s，再以相同速率注射生理盐水35ml。主要扫描参数设置：管电压50-60kv，管电流480mA，准直器宽度128层×0.625mm，扫描层厚0.625mm，球管环周实际0.30s/r，屏气扫描时间8-12s。采用心脏标准算法重建影像，处理图像后分析评估。分级标准如下[7]：1级为无或轻度内膜增生；2级为轻度内膜增生且管腔狭窄＜50%；3级为中度内膜增生且50%≤管腔狭窄＜75%；4级为严重内膜增生严重或管腔闭塞，管腔狭窄≥75%。1-2级为支架内再狭窄阴性，3-4级为支架内再狭窄阳性。

冠状动脉造影采用数字血管造影机设备(飞利浦，FD20)，穿刺建立桡动脉或股动脉通路，行Judkins法采集6个投照体位下的左冠状动脉及2个投照体位下的右冠状动脉影像。定量计算冠脉病变程度，支架内管腔狭窄≥50%时定义为支架内再狭窄，即CAG阳性。

1.3 诊断效能评估 灵敏度=CAG与能谱CT均阳性例数/CAG与能谱CT均阳性例数+CAG阳性但能谱CT阴性例数]×100%；特异度=CAG与能谱CT均阴性例数/(CAG与能谱CT均阴性例数+CAG阴性但能谱CT阳性例数)×100%；阳性预测值=CAG与能谱CT均阳性例数/(CAG与能谱CT均阳性例数+CAG阴性但能谱CT阳性例数)×100%；阴性预测值=CAG与能谱CT均阴性例数/(CAG与能谱CT均阴性例数+CAG阳性但能谱CT阴性例数)×100%；准确性=(CAG与能谱CT均阳性例数+CAG与能谱CT均阴性例数)/总人数。分别以不同支架直径、支架植入部位作为分类指标评价能谱CT单能量冠状动脉成像的诊断效能。

1.4 统计学分析 采用SPSS25.0软件做统计学处理。计数资料采用例数来表示。

2 结 果

2.1 患者能谱CT单能量成像和CAG结果对比 80例患者共植入143枚支架，CAG检查结果显示再狭窄41枚，通畅102枚，能谱CT单能量成像结果显示再狭窄48枚，通畅95枚，见表1。以CAG结果作为标准，能谱CT单能量成像诊断支架内再狭窄的灵敏度为91.18%(31/34)，特异度为90.83%(99/109)，阳性预测值为75.61%(31/41)，阴性预测值为97.06%(99/102)，准确性为90.91%(130/143)。如图1-4所示，该例患者冠状动脉左前降支植入支架，能谱CT单能量成像显示冠脉支架内畅通，无支架内再狭窄，与和CAG结果一致。见表1。

表1 患者能谱CT单能量成像和CAG结果对比

表2 不同分型患者能谱CT单能量成像和CAG结果对比

表3 不同分型能谱CT单能量成像诊断效能对比(%)

图1-4 患者能谱CT单能量成像和CAG结果对比；图1-3 能谱CT单能量成像显示冠状动脉左前降支植入支架。图4 CAG显示冠状动脉左前降支。

2.2 能谱CT单能量成像和CAG诊断病变性质对比 80例患者共植入143枚支架，CAG发现支架内再狭窄34个，其中包含钙化病灶6个(17.65%)，非钙化病灶28个(82.35%)；能谱CT单能量成像发现支架内再狭窄41个，其中包含钙化病灶5(12.20%)个，非钙化病灶36个(87.80%)，表明用能谱CT单能量成像判断支架内狭窄的病变性质主要以非钙化病灶为主，当发现严重钙化病灶时，最好用CAG加以确诊。

2.3 不同分型患者能谱CT单能量成像和CAG结果对比 按不同植入部位、不同支架大小分型，能谱CT单能量成像和CAG检查结果显示的支架内再狭窄和畅通例数见表2。

2.4 不同分型能谱CT单能量成像诊断效能对比 按植入部位分型，回旋支的能谱CT单能量成像的诊断效能明显优于前降支和右冠状动脉；按植入支架大小分型，植入＞3mm支架的患者用能谱CT单能量成像诊断支架内再狭窄诊断效能最好。见表3。

3 讨 论

冠状动脉支架植入后再狭窄是支架植入术较常见的并发症，有研究指出在支架植入术后9-12月最易发生，导致了患者术后的不良预后[8]。CAG仍是诊断冠状动脉支架植入后再狭窄的标准，可以直观的判断冠状动脉的管腔大小、走向，甚至对再狭窄部位的病变性质也有较好的诊断作用[9-10]。但CAG为有创性的检查，患者需承担一定的风险，因此临床正在积极探索用于冠状动脉支架植入后再狭窄诊断的新方法。能谱CT单能量成像作为一项无创性的检查，受到了关注。在我们的研究中，用结果作为标准，能谱CT单能量成像诊断支架内再狭窄的灵敏度为91.18%，特异度为90.83%，阳性预测值为75.61%，阴性预测值为97.06%，准确性为90.91%，诊断效能较好。

有3例CAG诊断为支架内再狭窄，而能谱CT诊断为血管畅通，回顾性分析病例资料，发现这3例均使用了＜2.75mm的支架。在我们的研究结果中也发现，能谱CT诊断应用于支架直径＞3mm患者是否发生再狭窄的诊断效能最高，而应用于支架直径＜2.75mm患者是否发生再狭窄的诊断效能较低，两个结论有较好的一致性。在先前的研究中，报道了CT由于部分容积效应，用于管腔面积较小的血管内支架评价具有一定的局限性，支架直径＞3mm的支架符合CT影像学诊断的比例约为85%，而支架直径＜3mm的支架符合CT影像学诊断的比例下降为53.5%左右[11-12]。

而有10例能谱CT诊断为血管内狭窄，但CAG诊断为血管畅通，再对比图像我们发现10例中有4例血管有较严重的钙化，还有2例支架的金属伪影影响了诊断。另外，用能谱CT单能量成像判断再狭窄部位病变性质时，我们发现非钙化的病灶占大部分。支架内再狭窄的发病机理主要是因为动脉内膜损伤后增殖所致，主要成分为血管平滑肌细胞，因此以非钙化的病灶为主，但有研究显示病灶部位同时有炎症细胞浸润，可能导致血小板等聚集，严重时也可在短期内发生钙化[13]。在诊断有严重钙化的再狭窄病变时，CAG可能更具优势。

综上，能谱CT单能量成像对冠状动脉支架植入术后再狭窄尤其是支架位于回旋支或直径＞3mm的非钙化病变，具有较好的诊断效能，值得临床推广应用。