1+3模式防控ICU住院患者院内感染的实证研究

□ 谢清华 XIE Qing-hua 丁萍英 DING Ping-ying 戴杰 DAI Jie

院内感染指住院患者在医院内获得的感染，影响因素复杂多样，如何减少院内感染是当前公共卫生领域一个极其重要的问题[1]。ICU 是院内感染高发的科室，因其病种复杂、医疗环境及医疗方式都是导致院内感染高发的关键因素。2016 年本院 ICU 发生院内感染252 例，院内感染发生率为13．91%，这不仅影响患者治愈率，增加了患者痛苦和经济负担，也增加了医护人员工作量并造成医疗资源的浪费。2017 年起，我们运用源自精益管理理论的本集团自创的1+3 质量改进模式(即发现一个问题，找出一个根原因，完善一套相关制度，分享一批人的4 步法)，降低ICU 住院患者院内感染发生率，提高患者治愈率，取得明显的效果。

发现一个核心问题

根据既往全院住院患者院内感染发生率，确定患者院内感染发生率最高的科室ICU 为主要研究对象。以ICU 为改进重点进行质量改进，从而达到管中窥豹、以点带面的效果。由院感科对该科室进行问卷调查和现场评估、访谈、不定期抽查，包括患者部分及医护人员部分。

找出根原因

根据问卷调查发现的问题，召集相关科室人员开展头脑风暴法，从人、机、法、料、环等方面绘制因果鱼骨图，见图1。根据鱼骨图排列的原因，分析影响质量关键点的主要因素，分别为：(1) ICU 患者机体和各器官的功能处于病理状态，免疫功能低下，对于外界的环境适应能力较差，易发生下呼吸道感染和血液感染。(2)ICU 患者体内的抗体水平较低，易于发生院内病原微生物感染，导致死亡等严重后果。(3)医务人员在医疗护理过程中，院感防控意识薄弱，存在抗生素使用不合理现象，加之病人较多，工作量大，执行手卫生不严格，消毒不彻底，是发生医院内感染原因之一。(4) ICU 的环境因素诸如空气中有较多病原微生物存在、通风换气不良，易造成环境污染，引起患者感染[2]。(5)科室领导院感管理意识薄弱，缺乏有效管理机制。

图1 发生院内感染原因鱼骨图

针对以上几项主要原因，做进一步的原因分析，发现主要原因集中在ICU 患者免疫系统薄弱和院内感染。而发生感染的主要部位集中在呼吸道和血液。在这两个主要因素中，患者体弱、基础疾病较多易发生各种并发症；床边消毒不到位；科内环境包括温度、湿度不符合要求；医务人员没有严格执行手卫生；医护人员缺乏对提高患者免疫力的重视度；没有做好家属探视管理工作，从而增加了院内感染的发生率。

完善一套相关制度

针对上述根原因分析结果，在科内实施一系列改进措施并修订完善一套相关制度。

1．制定院感防控目标，对护理效果进行量化，控制院内感染率在11%以内。严格探视制度，每天下午3：00-4：00 为探视时间，每次只进入一人，探视者穿一次性隔离衣，探视呼吸道感染患者时，探视者应戴帽子、口罩，患有感染性疾病者不能探视。

2．医护人员落实消毒隔离措施和院感的检测工作。上班期间穿专用工作服，严格控制空气和物品表面、医务人员手的菌落数量、消毒液中的菌落数量、环境温度和湿度。具体措施为控制环境温度为22 ～26℃，相对湿度为30 ～60%。加强环境空气流通，每天使用通风机进行通风换气，空气消毒机每天消毒2 次，每次1 小时。使用含氯消毒剂做好物品表面擦拭消毒，严格做好终末消毒。加强手卫生管理，每季度对空气、物表、医务人员的手进行细菌采样，消毒后空气细菌总数应≤4cfu/(15 分钟·直径9cm 平皿)，每平方厘米的物品、手表面的菌落数小于10 个。

3．护理人员采用中医护理疗法，如艾盐包温敷、针灸、艾灸足三里、大椎、涌泉等穴位，有效提高患者的免疫力；请营养师为患者定制符合病情的流质或半流质食物，有效供给患者机体所需营养；提供温暖、贴心的心理护理，提高病人战胜疾病的信念，培养积极乐观的精神，从而满足患者身心需求，提高机体免疫力。

4．加强手卫生管理。配备足够的非手触性洗手设施及速干手消毒剂，洗手设施与床位比不低于1：2，每床配备速干手消毒剂。工作人员严格执行手卫生制度，进出ICU、接触患者前后及周围环境后，均要做好手卫生，尤其被患者血液或体液污染时，应立即洗手，从而避免交叉感染。

5．合理使用抗生素。严格把握用药指征、药物不良反应，提倡细菌检测，根据药敏选择抗生素。严格按量、按疗程用药，杜绝随意中断、频繁更换等不规律用药。抗菌药物联合使用要有明确指征。

6．集束化管理控制ICU 多重耐药菌。集束化管理主要体现在院感科与ICU 之间保持随时沟通，主要是每周院感科定时进行现场指导、监测及监管，督促落实各项集束化管理干预措施。

7．院感科工作人员及科内院感小组定期进行检查，发现问题当场指出、当天解决，检查结果与科室的质量奖挂钩。每月末对出现的问题进行总结，分析发生的原因，进行统计汇总，并将正确方法在全院进行分享，不断完善、强化，进行闭环管理。

分享一批人

在此基础上，对ICU 环境、管理意识薄弱等问题作原因分析、完善制度、优化流程，从而大大降低了ICU 患者院内感染发生率。经过一系列全面细致的整改，收效显著。改进后，ICU住院患者院内感染发生率由2016 年的13．91%下降到2017 年的9．50%，较2016 年同期下降4．41%，达到了科内院感防控的目标。集团将此列入标准化项目，并在全集团运行会上分享。

讨论

重症监护病房患者的免疫力较低，基础疾病较为严重，且伴有各种侵入性操作，导致重症监护病房成了院内感染的高发区域[3]。本次研究希望通过对ICU 患者院内感染主要因素及防控措施等进行研究分析，找出存在的问题，建立相应的分阶段改进计划并予以实施，提高ICU 患者的治愈率及满意度，提高医院的医疗水平和急危重症救治核心竞争能力，促进患者对就医的良好体验。

院内感染控制是评价医院管理水平与医疗质量的一项重要指标。常规的管理模式比较松散，没有相对统一的院内感染质量管理体系，医务人员的认知力和监控管理能力明显不足，管理过程缺乏针对性，具有较大的盲目性、被动性[4]。在我国，院内感染管理是一项新兴的管理学科，在过去和现在的医学教学中，没有完整的、系统的教学内容，各级医护人员对其管理理论、实践不够重视和理解，执行力不高。如何提高院内感染管理成效，是一个现实问题[5]，而1+3 质量改进模式的实施则能提高成效 。

本项目实施中，通过鱼骨图等工具对患者免疫力低下及院内感染缺陷进行原因分析，找出根原因，进而制订和改进各种制度和措施，包括：环境的有效监控、护士的多渠道护理、院内感染的积极防控、抗生素的合理使用等，有效控制ICU 住院患者院内感染发生率。多重耐药菌感染受多个因素影响，单纯地通过某一方面的措施对多重耐药菌的感染控制有一定的作用，但效果不明显。集束化管理通过一组循证的管理措施可以发挥叠加效应[6]，其管理措施主要包括：增加ICU 空气流通、加强环境清洁消毒、病室轮空终末消毒、对多重耐药菌感染患者管理及院内感染监控软件的使用等，其中ICU 病室轮空终末消毒、对多重耐药菌感染患者管理及院内感染监控软件的使用，是我院比较独特而有效的管理方法。此外，医生还应严格有效控制抗生素的使用，予以患者合理营养支持治疗，对多重耐药菌定值、感染患者做好隔离，设备专人专用或一用一消毒。

相关管理人员应该制定综合处理方案，努力控制ICU 住院患者院内感染发生率，以提高患者治愈率。ICU 住院患者院内感染发生率的有效控制也进一步提高了医疗服务质量，从而造福于患者及社会。