香港玛丽医院急诊科见闻与启示

□ 吴利平 WU Li-ping 钟兴明 ZHONG Xing-ming 阳建国 YANG Jian-guo 董利英 DONG Li-ying

作为特殊服务行业的医疗机构，为满足日益增长的患者需求，在经历了经验管理及科学管理后．需进一步向文化管理、人性化管理迈进[1]。急诊科是急诊医疗服务体系(EMSS)的中心环节，起着承前启后的作用[2]。急诊科具有病种多样、抢救任务重，管理难度大等特点，是医疗管理的前沿阵地[3]。2018 年4 月笔者一行应香港急症医学会会长、香港玛丽医院急诊科蔡振兴医生的邀请，对拥有香港规模最大、实力最强的香港玛丽医院急诊科进行了参观、访问和学习，初步了解了香港医院急诊运行模式、预检分流制度、急诊专职医生、急诊临床路径及ECMO 等，他们在很多方面与中国内地现有的急诊模式不同。现作简要介绍并谈谈笔者的体会，希望能对我国急诊科工作发展有所借鉴。

香港医院整体布局及管理

与中国内地医院管理不同，香港医院由医院管理局负责管理(详见图1)，下设七大医院联网(联网相当于内地的医联体或总院)，分别为港岛东联网、港岛西联网、九龙东联网、九龙中联网、九龙西联网、新界东联网和新界西联网。其中港岛西联网下有七家医院，分别为玛丽医院、东华医院、赞育医院、葛量洪医院、东华三院冯尧敬医院、大口环根德公爵夫人儿童医院及麦理浩康复院。港岛西联网辖区内约有80 万人口，总病床数为3142张，其中玛丽医院1706 张(2016 年4 月至2017 年3 月统计的数据)。港岛西联网内的七家医院，每家医院的医疗服务范围及类别完全不同：玛丽医院是提供急症护理及第三和第四层服务的教学地区医院，更是集服务、教学及科研于一身的医疗科学中心；大口环根德公爵夫人儿童医院是为长期患儿而设立的中心，重点推展康复护理及协助患者独立生活；葛量洪医院则是大型日间医护中心，负责科研、临床项目及提供跨联网服务，亦为南区提供次急症服务。香港医疗服务分为三层服务：基层医疗服务、第二层医疗服务及第三层医疗服务(相当于内地的三甲、三乙及二甲等分类)。基层医疗服务主要包括普通科门诊诊所、健康院级康复中心；第二层医疗服务主要包括：赞育医院、东华三院冯尧敬医院及麦理浩康复院；第三层医疗服务主要包括：玛丽医院、大口环根德公爵夫人儿童医院及葛量洪医院。

香港急诊医学发展概况

图1 香港医院管理局管理架构

20 世纪80 年代以前，香港无专门设置的急诊科室，1983年开始实行急诊科专门考试；1985 年香港急诊科医学会成立；1993 年成立香港医学专科学院，负责专科医生的培训与考核；1994 年成立急诊科训练中心；1996 年急诊科医学院成立，急诊科医学会是其上级机构；1997 年香港急诊科医学院与英国爱丁堡皇家外科学院在香港举行《急诊科文凭合考》；1998 年香港第一批急诊住院医生注册。香港所有的急诊科都属于公立医院，全香港有15 家医院设立急诊科，急诊患者不分成人、小孩；不分内科和外科，患者只要一次入院，就有电脑记录。香港急诊科专科医生训练时间为6 年，从本科毕业后开始。训练分为两个阶段，即基础阶段和高级阶段，每个阶段各3 年。其中基础阶段含半年内科、半年外科、1 年急诊，还有1 年可自愿选择科室。高级阶段含中期考试、高级训练阶段和最终考试，考试包括实物考试和口试。高级阶段至少需在急诊科工作两年。

香港现有急诊体系介绍

香港现有急诊体系属英式管理体系，院前急救均由消防局负责(消防局负责救人与救火)，急诊科的救护车隶属于香港消防局救护处，每个医院设一个救护车联络处，由消防局统一管理。救护车上没有医生，只有二名救护员，香港医管局负责从医院抽调医生对救护员进行院前急救知识的专门培训。消防局为每个大医院常规配备2 辆救护车以备用，救护车停放在急诊室外，停车场屋顶上方安装很多水龙头，作为化学烧伤患者冲洗用。患者先在停车场接受冲洗，再进入急诊室抢救治疗。患者未到医院之前，已由救护员用无线电通知急诊科，让急诊科预先准备，避免患者来到急诊室后出现紧张无序的现象。患者进入急诊室后先挂号，每个患者都有电子档案，全香港联网。急诊患者根据分流制度按病情轻重分为五类：第一类为危重症抢救患者，包括：休克、严重复合伤及猝死患者(立即进入急救室抢救)；第二、三类为紧急患者，如心绞痛及严重意外伤等(第二类等待时间不超过15分钟，第三类等待时间不超过30 分钟)；第四类为半紧急患者，如呕吐、腹泻、发烧、扭伤等(等待时间不超过2 小时)；第五类为非紧急患者，如感冒、咳嗽、头痛等患者(等待时间不超过4 小时)。香港急诊对就诊的患者不加限制，同内地一样，第四、五类普通患者也看，但要排在前3 类看完后才看，按照重患者优先的原则。

香港玛丽医院急诊科概况

香港玛丽医院成立于1937 年，是香港医管局辖下著名的大型急症全科医院[4]，是香港最大的公立医院之一(另一所为威尔斯亲王医院)，为香港大学附属医院，集医疗服务、教学及科研于一体，为香港的第三层医疗服务体系(相当于我们的三甲医院)。玛丽医院急诊科为香港规模最大、实力最强的提供24 小时急诊全科服务的大型综合性科室。该科室的急症科专科医生蔡振兴医生现为香港急症科医学院院士、香港医学专科学院院士、香港急症科医学院名誉秘书及香港急症医学会会长。玛丽医院急诊科是香港高科技医疗服务的第三、四层转介中心[4]，就诊患者主要是通过家庭医生或其他医院转诊而来的病重患者，不愿去社区医院治疗而直接来急诊科就诊的普通患者则较少。急诊科有40 余张床位，有20 余名医生，50 余名护士，护士实行三班制，医生白天为阶段性上班，上班时间不固定。急诊科只有抢救室和留观室，没有住院病房和监护室(内地医院的EICU)，急诊科医生经过医院全面授权，有权决定让患者住院及住哪个专科，患者在急诊留置时间一般不超过24 小时，24 小时后患者一般要转离急诊科，最多不超过3 天。

玛丽医院急诊科特色

1．以人为本，以患者为中心的服务理念。香港医院多角度、全方位实践“全人关顾”理念，以尊重人的价值和尊严，维护个人身体、心理、社交及心灵的健康为福祉，使患者受到优质服务，员工得到全面发展，机构获得良好声誉[5]。玛丽医院位于薄扶林道102 号，医院远离闹市区，医院环境幽雅、舒适，服务设施齐全，设有残疾人通道，医院门口有专用的班车(玛丽专线)接送患者，交通非常方便。急诊科隔壁有一家咖啡店，专为来访客人和患者家属提供休息和餐饮服务，非常人性化。与内地医院不一样，患者不需要家属陪护，医院有专门的支援人员(也可以叫义工)，截至2017 年3 月统计数据显示玛丽医院的支援人员达到1487 人，从支援人员的数量可以充分体现出“以人为本，以患者为中心”的服务理念。同样与内地医院不一样，玛丽医院的家属探视时间为中午12 点开始，时间为1 小时，这个时间的安排也是充分考虑到家属的工作方便，同样体现了人性化的一面。

2．预检分流制度。预检分流制度为玛丽医院急诊科的一大特点[6]，患者就诊流程为：登记、分诊、到不同诊区诊疗。登记和预检分流有专门的护士负责安排执行。分流站预检护士可以对患者进行初步处理，如止血、包扎、做心电图等，护士根据患者的生命体征及简单化验结果(血常规、血糖、心电图等)按先重后轻的原则将患者划分为五类(见前述)，除第一类不需等待直接进急救室外，其他类患者必须承担相应的候诊时间。分流候诊制度是以确保患者安全为前提，并采取了一系列预防性措施：首先，患者会在预检分流站得到细致的检查和一张分类表，告知了候诊时间，并以文字方式指导患者如何进行自我观察，而预检护士也会和蔼地告诉患者，若有不适要立即与她联系。其次，候诊区设有电子显示屏，滚动显示时间及分流候诊原则。再次，候诊区还设有最长候诊时间告知栏，以显示第五类患者的最长等待时间，预检护士会依据有无重大抢救而对第五类患者的候诊时间做出调整。最后，医护人员可以通过监控设备时时监控候诊区的情况，严防意外的发生。

内地医院的急诊科采取的叫号分级诊疗制度，目前提倡的是急诊分诊安全管理模式，主要从完善科室环境规划、进行护理风险教育、加强学习及提高分诊业务能力等方面落实急诊分诊安全管理模式[7]。急诊分诊护士主要凭临床经验进行分诊，如果护理人员对常见的急症疾病了解不够，观察患者症状时，无法准确判断是属哪一科疾病，则无法给出准确的分诊意见，可能造成误分诊，也可能因此延误了抢救时机，甚至危及生命[8]。玛丽医院的预检护士除凭临床经验外，还根据患者的生命体征及简单化验结果(血常规、血糖、心电图等)进行分诊，则更具客观性和科学性。另外，内地医院的急诊科分流患者主要为两大类：第一类病情较重的患者进抢救大厅进行诊治，主要根据病情轻重及结合就诊先后的顺序诊治；第二类非危重患者(占急诊就诊患者的大部分)则在急诊科普通诊室按挂号先后的顺序排队诊治，且医院未对候诊患者采取任何预防性安全措施，也无专门医护人员通过监控设备对该候诊区进行监控。相比之下，玛丽医院的五类分类法则更科学化及人性化。

3．急诊专职医生及急诊运行模式。玛丽医院急诊科医生为专职医生(非轮转医生)，成为专职医生需本科毕业以后经过6年的专科训练，详细情况前已述及，可见专职医生的取得很艰难，与内地医院相比专职医生更专业。急诊专职医生不分内科、外科、骨科及小儿科等，急诊患者也不分成人、小孩，不分内科和外科，这些与我们内地医院均完全不同。玛丽医院急诊科运行模式为“完全自主型”，即由急诊科专职医师负责全部诊治任务，从专职医师的培养过程及诊治疾病范围来看，急诊专职医生不可能由其他科室医生临时来支援代替。内地医院的急诊运行模式则多样化，不同级别医院常采用不同急诊科运行模式，主要分为以下几种，即完全自主型、半依赖型、临时支援型。非完全自主型医院急诊科工作常靠各专科临时支援，由于急诊疾病谱、诊断思维程序、决策与专科截然不同，临时到急诊科支援的医师极易漏诊、误诊，导致医疗风险急剧增加[9]。

4．急诊抢救室的特点。走进玛丽医院急诊抢救室，给人第一印象就是干净、整齐、空间小、设备多，麻雀虽小五脏俱全。抢救室内有二张可以移动的抢救床，一个抢救室内可以同时抢救二个患者，玛丽医院已经把空间利用到了极致。移动式抢救床的优点是可以直接检查和转运患者，每个床都可以升降，还可以携带小氧气瓶及监护仪等。抢救室内各种抢救设备一应俱全，但给人耳目一新的是每个抢救室都备有一台B 超机，医院要求每位医生都会常规使用B 超，超声已成为抢救室的必备设备之一，这一点值得我们借鉴。另外，抢救室的墙壁上挂着一块记录板，上面记录着当天医院急诊抢救小组值班人员名单，急诊抢救小组由全院其他各专科医生组成，抢救需要时会有专职人员(非医护人员)帮忙呼叫，呼叫后要求在5 分钟内到达抢救室，抢救小组人员名单上有一个成员是红色字体的，代表这个成员是抢救小组的领导(相当于内地的负责人或组长)。国内抢救患者时也会请相关科室人员会诊，但基本上是医生或护士打电话呼叫，玛丽医院这样做是为了让医护人员有更多的时间来抢救患者。同时，这个名单挂在抢救室的墙壁上，非常方便抢救人员随时呼叫相关人员来协助抢救，避免把宝贵的时间浪费在查询名单上面。上述这些均充分体现了玛丽医院以患者为中心的服务理念。

5．急诊科的临床路径及ECMO。临床路径作为我国公立医院改革中改善医疗服务效果和效率的重要策略，自2009 年后，国家卫生和计划生育委员会发布了上百个病种的临床路径，并且要求医院实施[10]。内地医院经过多年广泛开展临床路径的实践和探索，在住院患者的临床路径方面已取得了一定的成绩，但临床路径的开展大部针对住院患者，对急诊就诊的患者很少开展。玛丽医院除了对住院患者开展以外，还把临床路径扩展到急诊患者的救治中，把临床路径作为各种急诊抢救的一种制度，并且急诊各诊室已将各种疾病救援的临床路径作为常态，与内地医院相比，玛丽医院在临床路径的开展，在改善医疗服务效果和效率方面已远远走在了我们的前列，值得我们好好借鉴学习。体外膜肺氧合技术(extracorporeal membrane oxygenation ，ECMO)，它是代表一个医院，甚至一个地区、一个国家的危重症急救水平的一门技术。玛丽医院急诊科每年有10 多例ECMO，虽然急诊科只插管，不上机，但也说明了玛丽医院急诊科的危重症急救水平已达到了一个相当的高度。

6．细节决定成败。玛丽医院的管理是从大处着眼，从小处着手，处处注重细节。急诊科的每样物品都有专人负责，哪怕小到一个电源插座，每样物品的上面或旁边都标注了负责人的姓名，负责人负责物品的卫生、维修及补充，主人翁的责任感在玛丽医院处处体现。医用物品的摆放也处处体现方便、规律、人性化等特点，比如我们平时常用的医用手套，急诊科每个抢救室和诊间都有摆放，而且有专用的盒子挂在固定的墙壁上，拿取非常方便，即使首次来这里的陌生人也能立即发现，毫不费力。另外，急诊科有好几间专供精神病患者的单独房间，即使是精神病患者，玛丽医院也同样注重患者的隐私，从来没有把精神病患者的处理作为一个特殊的问题来考虑(强调尊重或不歧视精神病患者)。非常注重患者的隐私，在玛丽医院里，有患者在的地方不能拍照。

体会与启示

通过对香港玛丽医院急诊科的参观和学习，不仅开阔了眼界，而且认识到了医院之间的差距。现在医疗市场竞争日趋激烈，医院可持续发展除了硬件的建设，软件的提升更为重要。玛丽医院以人为本的医院文化和先进的管理理念给我们带来许多启发。从提供便利、舒适的就医环境到科学的预检分流制度，从专职医生及急诊运行模式到急诊科临床路径及ECMO 的开展，从抢救室的科学设计到各种细节的注重，从尊重患者、注重患者的隐私到人性化的关怀体贴，无不显示出玛丽医院的管理理念：一切以人为本，以患者为中心。服务必须顺应人们的健康需求，服务质量应以患者的满意度为标尺，以人为本，以患者驱动为导向，使患者满意才是医院发展的关键。因此，我们要主动更新思想观念，牢固树立以人为本、以患者为中心的服务理念，加强学习，借鉴玛丽医院的科学管理经验及先进的急诊抢救制度，注重细节，从大处着眼，从小处着手，这样才能在医疗市场竞争中赢得患者，服务社会，造福人民。