体外冲击波治疗辅助核心肌群训练在骨骼-肌肉疾病疼痛康复中的应用效果*

王璐怡 郄淑燕* 王丛笑 周荣珍 吕雪莹

体外冲击波治疗(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)是近年来微创治疗骨骼-肌肉疾病疼痛康复的新兴手段，可以利用较为柔和的冲击波治疗肌肉系统中骨关节及肌肉疼痛的激发区，同时因其操作方法简单、见效快、不良反应小、治疗成本低等优点，受到医疗机构的广泛关注，但其作用机制仍不明确[1-2]。腰部软组织处发生非特异性腰痛，因其病情复杂，变化波动较大，目前尚无有效的治疗方法以及检测指标评估其组织病理学结构改变情况[3]。

近年来，非特异性腰痛治疗中出现了多种康复疗法，其研究也证实，康复疗法能有效减轻继发损伤，恢复脊髓功能，降低并发症发生率，最大限度的康复脊髓正常功能，提高患者的生活质量[4-5]。本研究基于核心肌群训练的康复疗法，同时辅助ESWT，以期进一步促进非特异性腰痛患者的康复效果，减轻其脊髓疼痛、提高脊髓的生理功能，改善患者的生活质量，为非特异性腰痛患者的治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2017年12月在首都医科大学附属北京康复医院康复诊疗中心诊疗的86例非特异性腰痛患者，按照随机数表法将其分为对照组和观察组，每组43例。对照组中男性24例，女性19例；年龄32～68岁，平均年龄(53.89±4.23)岁；病程0.5～6年，平均病程(3.46±0.62)年；体质量指数(body mass index，BMI)20～28 kg/m2，平均BMI(25.45±1.42)kg/m2；采用核心肌群训练+热磁治疗。观察组中男性23例，女性20例；年龄32～68岁，平均年龄(54.34±4.65)岁；病程0.5～7年，平均病程(3.53±0.77)年；BMI 20～29 kg/m2，平均BMI(26.21±1.54)kg/m2，采用核心肌群训练+ESWT。两组患者在性别、年龄、病程以及BMI比较无差异，具有可比性。符合非特异性腰痛的诊断指南[6]。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合非特异性腰痛的诊断标准者；②经X射线、CT或MRI确诊，排除因骨折、感染等因素导致的非特异性腰痛者；③自愿参加本次研究，并签署知晓同意书，且通过医院伦理委员会批准者；④生命体征平稳，意识清楚，认知功能正常者；⑤入院前未接受过系统康复训练者。

(2)排除标准：①心肝肾等脏器功能不全者；②病变局部皮肤有破损或感染者；③BMI＞30 kg/m2者；④椎体内肿瘤、结核及骨质疏松严重者；⑤有根性疼痛综合征者；⑥对疼痛反应非常敏感和恐惧者；⑦既往有癫痫史者。

(3)剔除标准：①治疗过程中依从性差者；②严重的并发症而中止试验者；③患者自身因素中途退出者。

1.3 仪器与试剂

RH-CJB-C型体外冲击波治疗机(意大利EME公司)；雷杜RT-6000型酶标仪(深圳雷杜生命科技有限公司)。β-EP的ELISA试剂盒(上海赛默生物科技发展有限公司)。

1.4 训练方法

(1)对照组：患者均在常规理疗基础上进行核心肌群训练，训练开始前先进行弱链测试，观察腰椎深层稳定肌的薄弱环节，制定训练方案；患者进行仰卧位双侧训练、仰卧位单侧强化训练以及俯卧位训练等基本动作的不同体位，结合低负荷等长收缩的动态闭链和静态闭链等方式，每组动作重复10次，注意保持呼吸均匀，确保无痛感觉，主要强化患者的多裂肌、臀中肌、腹横肌和腹内外斜肌等肌群；每日1次，每次30 min，每周5 d，连续4周为一个疗程，共训练两个疗程。

(2)观察组：在对照组治疗的基础上进行体外冲击波疗法治疗，患者取仰卧位，医师通过手指按压痛点位置，经患者确认后，标记压痛点位置区域，采用RH-CJB-C型体外冲击波治疗机治疗标记的下腰部的痛点区域，手柄压力中等，设置压力1.5～3.0 bar(1 bar=100 kPa)，频率8.0～10.0 Hz，冲击剂量2000次，每隔3 d治疗1次，每周2次，连续治疗2个月。

1.5 观察与评价指标

观察两组患者在治疗前后的疼痛、腰椎功能障碍及健康调查简表情况，以及血清β-内啡肽水平与并发症发生情况。

(1)采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价患者疼痛情况[7]：分值越大，越严重，最高分10分。患者无疼痛记0分；轻度疼痛记1～3分，中度疼痛记4～6分，重度疼痛记7～10分。

(2)Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评定法[8]：共10个条目，在3个领域进行评估，即单项功能(提物、坐、站立、行走、睡眠)、疼痛(对睡眠的影响)和个人综合功能(日常活动能力、性生活、社会活动和郊游)。每个条目0～5分，分值越高则功能障碍程度越重；累加10个条目得分后并计算所占的百分比，即为ODI。ODI值越大则功能障碍越严重。本研究因绝大部分患者对“性生活功能评定项”不愿回答，此项不记入总分，故90%为功能障碍最严重者。ODI分级0%～27%为优；28%～54%为中；55%～90%为差。

(3)生活质量测评：采用国际普遍认可的健康调查简表(the 36-item Short Form，SF-36)[9]评估患者治疗前及治疗3个月后的SF-36量表的6个维度(生理功能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能和精神健康)评分，每个维度0～100分，得分越高表示生存质量越好。每个维度得分=(实际得分-最低分值)÷分值间距×100%。

(4)β-内啡肽(β-endorphin，β-EP)水平测量：采集患者治疗前后的清晨空腹肘臂外周血2 ml，注入1 000 U抑肽酶、20 μl1% 肝素的塑料管，离心半径为15 cm，3 500 r/min离心10 min取上清液，储存在-20 ℃低温冰箱。采用酶联免疫吸附法(enzymelinked immunosorbent assay，ELISA)(雷杜RT-6000酶标仪)测定β-EP水平；β-EP的ELISA试剂盒且严格按照说明书操作。

(5)安全性指标：监测患者治疗前后的血、肝、肾功能等生命体征情况，并记录不良反应。

1.6 统计学方法

采用SPSS16.0进行数据统计学分析，年龄、病程、VAS、ODI、SF-36等计量资料为正态分布，数据用(±s)表示，组间两两比较采用t检验；性别、损伤原因用n(%)表示，采用x2检验，等级资料组间比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组非特异性腰痛患者VAS评分比较

治疗后，两组患者VAS评分随着治疗时间延长而逐渐降低，但观察组两个疗程点的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(t=3.537，t=4.506；P＜0.05)，见表1。

表1 两组非特异性腰痛患者不同治疗时间VAS评分比较(分，±s)

表1 两组非特异性腰痛患者不同治疗时间VAS评分比较(分，±s)

注：与本组治疗前比较，at=5.898，t=13.450，t=8.219，t=16.472；P＜0.05；与本组治疗1个疗程比较，bt=9.162，t=10.820；P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗1个疗程 治疗2个疗程对照组 43 5.75±1.37 4.24±0.97a 2.41±0.88ab观察组 43 5.62±1.41 3.53±0.89a 1.62±0.74ab t值 0.434 3.537 4.506 P值 0.666 0.001 0.000

2.2 两组非特异性腰痛患者ODI比较

(1)治疗后，两组患者的ODI评分均随着治疗时间延长而逐渐降低，但观察组两个疗程点的ODI评分低于对照组，差异有统计学意义(t=4.384，t=4.287；P＜0.05)，见表2。

表2 两组非特异性腰痛患者不同疗程ODI评分比较(分，±s)

表2 两组非特异性腰痛患者不同疗程ODI评分比较(分，±s)

注：表中ODI为Oswestry功能障碍指数；与本组治疗前比较，at=4.042，t=11.860，t=7.921，t=15.011；P＜0.05；与本组治疗1个疗程比较，bt=9.004，t=8.046；P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗1个疗程 治疗2个疗程对照组 43 42.83±8.36 36.35±6.37a 25.43±4.76ab观察组 43 43.12±8.52 30.44±6.13a 21.21±4.36ab t值 0.159 4.384 4.287 P值 0.874 0.000 0.000

(2)治疗两个疗程后，两组患者的ODI分级均明显改善，且观察组改善程度优于对照组，差异有统计学意义(Z=-2.077，P＜0.05)，其中观察组患者ODI分级评定为优的比例为76.74%，明显高于对照组的50.00%，见表3。

表3 两组非特异性腰痛患者治疗前后ODI分级比较[例(%)]

2.3 两组非特异性腰痛患者治疗后生活质量状况比较

治疗两个疗程后，观察组患者的生活质量指标(生理功能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、精神健康)评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(t=3.331，t=2.865，t=3.129，t=2.491，t=2.753，t=2.643；P＜0.05)，见表4。

2.4 两组非特异性腰痛患者β-EP水平比较

与治疗前比较，两组患者的β-EP水平均随着治疗时间延长而逐渐上升，但观察组两个疗程点的β-EP水平明显高于对照组，差异有统计学意义(t=6.659，t=7.888；P＜0.05)，见表5。

治疗期间，两组患者均未出现明显的并发症症状。

表4 两组非特异性腰痛患者治疗后生活质量状况评分比较(分，±s)

表4 两组非特异性腰痛患者治疗后生活质量状况评分比较(分，±s)

组别 例数 生理功能 躯体疼痛 总体健康 活力 社会功能 精神健康对照组 43 56.25±10.61 47.12±12.49 41.48±9.74 56.37±12.73 57.21±11.24 61.25±13.25观察组 43 64.67±12.73 55.53±14.64 48.68±11.52 63.77±14.74 64.86±14.34 69.36±15.14 t值 3.331 2.865 3.129 2.491 2.753 2.643 P值 0.001 0.006 0.002 0.001 0.007 0.010

表5 两组患者不同疗程β-EP水平比较(ng/L，±s)

表5 两组患者不同疗程β-EP水平比较(ng/L，±s)

注：与本组治疗前比较，at=5.237，t=9.625，t=12.163，t=18.583；P＜0.05；与本组治疗1个疗程比较，bt=4.638，t=7.084；P＜0.05

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3 讨论

非特异性腰痛主要表现为下腰部疼痛，现代医学治疗非特异性腰痛的方法主要采用非手术疗法，通过腰椎牵引、卧床休息、中医中药、腰围保护、主动运动、针刺、脉冲短波等措施控制障碍和躯干肌力下降，稳定脊柱的力学平衡，改善局部的血液循环，加速消退炎性水肿，减轻病情的反复发作，达到缓解或消除对神经根的作用，从而减轻或者消除疼痛症状[10-11]。其中，卧床休息及腰围保护常因生活与工作环境而很难较好地进行，口服药物虽镇痛的效果良好，但有一定的不良反应[12]。

核心肌群训练通过锻炼腰部核心肌群，提高其肌力和平衡协调能力，维稳腰椎的节段性，稳定腰椎，减轻下腰痛反复发作[13]。目前，运动训练疗法有很多种，包括燕飞式和核心肌群训练等来训练躯干的深层肌肉运动控制，达到稳定性、抗干扰性和协调性的效果。ESWT的镇痛机制目前尚无明确结论，但有研究表明其是利用电能产生脉冲磁场作用身体组织，产生一种具有声学、光学和力学的机械脉冲压力波(简称冲击波)，利用汇聚的冲击波能量直接冲击深部的病灶疼痛部位[14]。利用冲击波的机械应力效应、渗透作用以及空化效应，可以破坏疼痛部位的细胞膜释放大量的β-EP，抑制疼痛信号的产生及传递，降低患者对疼痛的敏感度；同时能够有效的肌肉松弛，松解疼痛部位粘连的软组织，刺激细胞活化，缓解炎症局部红肿，并产生大量的一氧化氮，与细胞内血红素酶多苷酸环化酶骶骼反应，减轻炎症细胞浸润与渗出，减轻疼痛，进而增强红细胞的吸氧功能，以及微循环的代谢能力[14-16]。冲击波还可发挥神经阻滞的生理效应，进一步强化抑制疼痛，并加速软组织的修复[2]。

本研究显示，经每种疗法治疗后，所有患者的VAS评分、ODI评分随着治疗时间延长而逐渐降低，但采用核心肌群训练+ESWT患者的每个疗程点的VAS评分、ODI评分明显更低，同时ODI分级改善程度更明显，且ODI分级评定为优的比例更高，提示ESWT可以进一步减轻患者下腰部疼痛，改善腰部功能，有助于腰部功能康复。此外，通过深入分析测定患者的血清β-EP水平，发现所有患者的β-EP水平均随着治疗时间延长而逐渐上升，但采用核心肌群训练+ESWT患者的每个疗程点的β-EP水平明显更高，提示其发挥局部镇痛的效果。已有研究证实，内源性阿片肽β-EP可以发挥镇痛效果，且非特异性腰痛患者因疼痛的刺激而降低β-EP活性，使其低于正常人[17-18]。当组织损伤或炎症时，β-EP可以间接发挥抗伤害性感受或镇痛作用，促使β-EP大量的自发释放，进行局部镇痛，提示抑制P物质的释放，实现吗啡样镇痛效果[19]。非特异性腰痛患者的各项生活质量指标评分均明显提高，且均未出现明显的并发症症状，这也是因为ESWT是无创伤治疗方式[1]。

ESWT辅助核心肌群训练治疗非特异性腰痛能明显改善患者的疼痛感觉、脊髓功能，减轻炎症作用，提高生活质量，且安全可靠。但非特异性腰痛康复治疗需要医护患的共同努力，才能实现理想的康复效果。然而，本研究也存在不足，研究对象少以及时间较短，也未监测患者康复过程中相关血清炎症因子水平变化等，故有待于增加研究对象数量并监测炎症因子等相关因子变化。