限制性椎板减压联合侧块螺钉固定对脊髓性颈椎病患者术后神经功能及轴性症状的影响*

王 涛 尚平福 徐钦华 王贵芳 刘法敬

多节段脊髓型颈椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，M-CSM)是脊柱外科常见疾病，可引起四肢麻木无力，行走不稳，甚至大小便功能障碍，一旦获得明确诊断，需要及时行颈髓减压手术治疗。M-CSM有时呈多节段分布，因此在术式的选择上多采用单开门椎管扩大成形术[1]、全椎板减压术[2-4]及双开门椎管扩大成形术[5]等进行治疗。为了使颈椎术后获得即刻和远期稳定性，内固定装置被不断研发并逐步获得临床应用，而侧块螺钉是一种常用的内固定装置，其更多的被用于全椎板减压术后颈椎稳定性的重建[1，3-4]。

侧块螺钉的置入的确增加了颈椎稳定性，也使得脊柱外科医生在行减压操作时不再顾虑大范围椎板切除所导致的颈椎失稳问题，术后的临床随访发现，C5节段神经麻痹和轴性症状的发生率明显升高[6-7]。适当限制椎板切除宽度可以抑制脊髓向后的过度漂移，此方法并未影响到神经功能恢复，但可明显降低C5节段神经麻痹的发生[7]。对于限制性椎板切除联合侧块螺钉固定与常规全椎板减压相比在放射学及临床疗效上是否存在差异，鲜有报道。为此，本研究根据患者所接受的术式，将符合纳入标准的患者进行分组，进而比较这两种术式在各观察指标上是否存在差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年2月至2017年1月在邯郸钢铁集团有限责任公司职工医院接受颈后路手术治疗的73例M-CSM患者的临床资料，根据手术方式的不同将其分为观察组(40例)和对照组(33例)。观察组中男性22例，女性18例；年龄45～74岁，平均年龄(56.4±13.9)岁；病程11～32个月，平均病程(16.8±6.4)个月；多节段椎间盘突出17例，后纵韧带骨化10例，椎间盘突出伴黄韧带肥厚8例，发育性椎管狭窄5例；减压C3～7节段15例，C3～6节段9例，C3～5节段6例，C4～7节段10例；采用限制性椎板切除侧块螺钉固定术治疗。对照组中男性16例，女性17例；年龄44～75岁，平均年龄(57.0±14.6)岁；病程12～31个月，平均病程(17.3±6.8)个月；多节段椎间盘突出13例，后纵韧带骨化8例，椎间盘突出伴黄韧带肥厚8例，发育性椎管狭窄4例；减压C3～7节段12例，C3～6节段7例，C3～5节段4例，C4～7节段10例；采用常规椎板切除内固定术治疗。两组患者在性别比例、年龄、病程、致病因素、减压节段等一般资料比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①症状、体征及影像学资料均符合脊髓型颈椎病，且脊髓受压节≥3；②随访时间＞12个月，且手术前后影像学资料完整；③患者心肺脑功能尚可，血糖及血压经调整后趋于正常范围。

(2)排除标准：①合并有胸、腰椎管狭窄者；②合并有颈椎节段性失稳或后凸畸形者；③合并颈椎骨折、感染、肿瘤、凝血及发育异常。

1.3 临床症状

上肢麻木，持物困难，手指精细活动减弱，受累神经所支配的肌肉肌力减弱、皮肤触痛觉异常；下肢站立及行走不稳，足底有踩棉花感；腱反射亢进，甚至出现踝阵挛及病理征阳性等。

1.4 影像学检查

常规行颈椎X射线、CT及颈椎MRI检查。X射线片可观察颈椎活动度及曲度变化情况；CT扫描有助于判断椎间盘及后纵韧带是否有钙化；MRI检查可确定脊髓受压节段、受压程度，协助制定椎板减压范围。

1.5 手术方法

患者全麻成功后，取俯卧位， 将头固定于Mayfield头架上，使颈椎保持前屈状态，采用颈后正中切口，根据病变节段确定切口长度，分离显露棘突及棘上韧带，沿棘突向两侧剥离椎旁肌肉，显露两侧椎板及侧块。观察组根据Magerl置钉法[8]在拟减压节段拧入椎弓根螺钉，咬除棘突及韧带组织，用3 mm高速磨钻在中线外侧7～9 mm处双侧开槽，将椎板内侧皮质打磨至纸样厚度，切断头尾端椎板间黄韧带，巾钳夹持棘突根部，分离椎板与硬膜囊的粘连，自尾端向头端将漂浮的椎板整体掀除，修整残余的椎板内侧缘，调整颈椎后伸曲度，将预弯的钛棒置入U型槽内并锁紧螺帽。对照组在侧块与椎板移行处开槽，减压过程同观察组。

术后给予抗生素24～36 h预防感染，甲基强的松龙40 mg强化治疗3 d，伤口引流量＜30 ml/d时拔除引流管，戴颈托下床活动。

1.6 评价指标

采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association， JOA)脊髓损害评分表(17分法)评估手术前后神经恢复情况[1]。

(1)神经功能改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)÷(17-术前JOA评分)×100%。

(2)C5神经麻痹诊断标准：无明显原因的术后新发三角肌和(或)肱二头肌麻痹，多数表现为轻度的肌无力，少数患者可合并C5皮节区感觉障碍或顽固性疼痛[9]。

(3)轴性症状(axial symptoms，AS)：为颈项部及肩背部疼痛，伴有酸胀、僵硬、沉重感和肌肉痉挛等。

采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)10分法对AS进行评估[10]。

1.7 影像学评价

(1)采用Camera Measure图像测量软件在CT冠状面上测量椎板平均切除宽度=(a1+a2+a3+……an)÷n。在MRI正中矢状位上测量C5节段水平脊髓向后漂移距离，即颈5椎体后上缘与硬膜囊前缘的长度，当椎体后缘有骨化物时，测量顶椎处骨化物后缘与硬膜囊前缘的距离。

(2)颈椎曲度变化情况：采用颈椎曲度指数(cervical curvature index，CCI)评定颈椎曲度变化情况，在颈椎侧位片上先测量C2～C7节段椎体后下角连线距离a，C3、C4、C5和C6节段后下角至a的垂直距离为a1、a2、a3、a4，CCI=(a1+a2+a3+a4) ÷a×100%[1]。

(3)颈椎活动度(range of motion， ROM)[11]：在颈椎动力位X射线片上测量C2、C7节段椎体后缘连线的夹角，屈曲位的夹角为a(如颈椎反曲，a为负值)，过伸位的夹角为β，ROM=a+β。

1.8 统计学方法

采用SPSS19.0软件包进行统计分析，组内各时间点比较采用重复测量的方差分析， 组间比较采用两样本t检验或x2检验，数据以±s表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中一般情况比较

所有患者均顺利完成手术，观察组手术时间为(127.5±26.1)min，术中出血量为(293.8±30.8)ml，对照组手术时间为(95.3±16.9)min，术中出血量为(262.9±22.7)ml，两组患者在手术时间及出血量上比较，差异均有统计学意义(t=6.076，t=4.713；P＜0.05)。观察组患者椎板切除宽度为(17.3±2.4)mm，对照组椎板切除宽度为(22.5±2.8)mm，两组比较差异有统计学意义(t=9.157，P＜0.05)；观察组C5水平脊髓漂移距离为(2.4±0.6)mm，对照组为(3.8±0.9)mm，组间比较差异具有统计学意义(t=8.211，P＜0.05)。

2.2 两组患者神经功能及轴性症状比较

术后两组患者JOA评分均有显著增高(F=48.818，F=46.521；P＜0.05)；术后3个月及末次随访时，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。以VAS评分为代表的轴性症状显示，术后两组VAS评分均显著升高(F=60.178，F=67.935；P＜0.05)，但观察组的分值均低于对照组，差异有统计学意义(t=5.361，t=7.754；P＜0.05)；见表1。

表1 两组多节段脊髓型颈椎病患者手术前后神经功能及轴性症状比较(±s)

表1 两组多节段脊髓型颈椎病患者手术前后神经功能及轴性症状比较(±s)

注：与同组同评分术前比较，at=8.500，t=9.370，t=10.500，t=5.657，t=8.336，t=9.120，t=13.643，t=13.003；P＜0.05

组别 例数 JOA评分 神经功能改善率(%) VAS评分术前 术后3个月 末次随访 术前 术后3 d 术后3个月观察组 40 7.6±2.2 12.6±3.0a 13.6±3.4a 64.5±12.6 1.8±0.4 3.9±1.2a 2.6±0.8a对照组 33 7.5±2.0 13.1±3.3a 13.9±3.5a 68.3±14.1 1.6±0.3 5.7±1.7a 4.4±1.2a t值 0.204 0.4352 0.375 1.219 1.203 5.361 7.754 P值 0.839 0.6565 0.708 0.227 0.233 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者颈椎活动度及颈椎曲度比较

术后观察组的颈椎活动度(ROM)较术前明显丢失(F=123.708，P＜0.05)，但对照组的ROM无明显改变(F=1.42748， P＞0.05)，术后不同时间点观察组与对照组比较均具有统计学差异(t=8.537，t=10.694；P＜0.05)。术后观察组的CCI获得明显的矫正与维持(F=12.068，P＜0.05)，对照组CCI则出现明显降低(F=21.901，P＜0.05)，不同时间点比较差异均具有统计学意义(t=6.363，t=8.606；P＜0.05)，见表2。

表2 两组多节段脊髓型颈椎病患者术后影像学数据比较(±s)

表2 两组多节段脊髓型颈椎病患者术后影像学数据比较(±s)

组别 例数 椎板切除宽度(mm)脊髓漂移距离(mm) 颈椎总活动度(ROM)(0) CCI (%)术前 术后3个月 末次随访 术前 术后3个月 末次随访观察组 40 17.3±2.4 2.4±0.6 51.6±11.025.9±6.5 a26.4±6.8 a21.5±3.426.2±5.4 a25.3±4.6 a对照组 33 22.5±2.8 3.8±0.9 49.9±10.6 45.8±9.7 47.1±9.9 22.7±3.619.5±3.2 a17.4±3.0 a t值 9.157 8.211 0.677 8.537 10.694 1.482 6.363 8.606 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.500 ＜0.001 ＜0.001 0.143 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组患者C5神经麻痹发生情况比较

观察组有2例患者出现C5神经根麻痹，发生率为5.0%(2/40)；对照组有7例C5神经根麻痹，发生率为21.2%(7/33)，两组神经根麻痹发生率比较差异具有统计学意义(x2=4.583，P＜0.05)。

2.5 限制性椎板减压侧块螺钉固定术及常规全椎板减压术的影像表现

(1)观察组手术前后影像学表现，见图1。

图1 限制性椎板减压侧块螺钉固定术影像图

(2)对照组手术前后影像学表现，见图2。

图2 常规全椎板减压术影像图

3 讨论

颈椎板切除属于一种脊髓的间接减压术式，主要通过不同范围的椎板切除来增加椎管的矢状径及横径，同时也增大了椎管的有效容积，在弓弦原理的作用下脊髓可以向后“漂移”，从而解除脊髓压迫达到促进神经功能恢复的目的[1-4，6-7]。后路椎板切除与前路直接减压相比具有风险小，显露范围广，视野开阔，便于操作，并可通过增加椎板切除节段来解决多节段脊髓受压问题[1-4，7]。但全椎板切除后容易出现颈椎曲度丢失及后凸畸形加重等情况，这与棘突、韧带组织及椎板这些稳定结构的切除有关[2]。因此，术中通过内固定物的置入来恢复并维持颈椎曲度显得尤为重要。Du等[12]在全椎板切除术中采用侧块螺钉固定的方法来矫正患者颈椎曲度不良，CCI由术前的(8.4±2.5)%显著恢复为术后的(19.3±2.1)%。在颈椎后路手术中，侧块螺钉内固定是治疗脊髓型颈椎病伴颈椎不稳及矫正矢状面/冠状面失衡的有力工具[1，4，12]。

在本研究中，观察组患者在全椎板减压术的基础上附加了侧块螺钉固定，而对照组则单纯行全椎板切除，侧块螺钉的置入使得手术时间及术中出血量明显增加，但术后的影像学资料显示，观察组患者可以在颈椎曲度上获得更好的恢复，且随访过程中颈椎曲度得到较好的维持，对照组的颈椎曲度则出现显著丢失。不足之处是，观察组进行了长节段的固定与融合，其术后的颈椎活动度明显丢失。单纯全椎板减压术中棘突及椎板的去除会使颈后肌群的附着点大量丢失，使得维持颈椎曲度的张应力作用明显减弱，进而逐步出现颈椎生理曲度变直、甚至后凸畸形[13]。因此，对于已发生颈椎退变的老年患者，内固定物尤其是侧块螺钉的置入是维持颈椎曲度的理想方法。

限制性椎板切除是否会对神经功能恢复产生影响，Klement等[14]将C3～7节段的椎板切除宽度控制在18.5～23.3 mm，平均22.3 mm，术后神经功能获得理想恢复。而Radcliff等[15]则将C3-7节段的椎板切除宽度控制在8.7～17.1 mm，平均16.7 mm。有研究[16]报道，C5区段的脊髓横径最大，但仅为15.5 mm，其他区段依次减小。因此，为使颈髓获得充分的减压，椎板的切除宽度至少要超过相应节段脊髓的横径。在本研究中，观察组患者椎板平均切除宽度为(17.3±2.4)mm明显窄于对照组的(22.5±2.8)mm，但术后两组患者JOA评分均较术前升高，且两组不同时间点比较无显著性差异。椎板扩大切除的目的是想尽可能解决椎弓根内侧和颈髓两侧“侧隐窝”区的压迫，由于大多数脊髓型颈椎病其压迫多位于中央管，而不是侧隐窝，超过脊髓横径的更广泛的椎板切除不会影响到神经功能的恢复，但却与术后轴性症状及C5神经麻痹的发生密切相关。

轴性症状是最常见的一种颈椎手术并发症，有文献报道其发生率在5.2%～61.5%之间，主要表现为颈背部的酸痛，同时可伴有颈部肌肉僵硬、紧张及酸胀不适感[4]。其形成的机制目前仍不清楚，可能与肌肉-韧带复合体损伤、颈后肌群萎缩、关节囊破坏、颈椎曲度改变、颈椎稳定性丢失等因素有关[10]。因此，国内外学者尝试通过术式改良、给予坚强内固定及康复锻炼等方法来降低轴性症状，且均取得了不错效果[1，3-4，10]。而C5节段神经麻痹最易出现在全椎板减压术后，因为颈椎矢状序列恢复为前凸后，在弓弦原理的作用下脊髓更易向后“漂移”，进而明显增加神经根的张力，而处于弓弦顶部的脊髓后移距离最大，使得C5节段神经根过度牵拉，在神经根缺血缺氧、节段性脊髓障碍、栓塞效应及再灌注损伤等多重因素的作用下发生神经根麻痹现象[6，9，12，14-15]。在Radcliff等[15]的研究中，发生C5神经麻痹的患者其脊髓漂移距离在C5、C6节段水平分别为5.1 mm、5.2 mm，明显高于无麻痹的患者。Du等[12]发现，对C5椎间孔后壁进行减压，可以明显降低C5神经麻痹的发生率。

在本研究中，采用限制性椎板切除的观察组脊髓漂移距离为(2.4±0.6)mm，而对照组为(3.8±0.9)mm，两组漂移距离差异具有统计学意义。以VAS评分为代表的轴性症显示，术后观察组不同时间点分值均显著低于对照组；随访中，观察组有2例患者出现C5节段神经根麻痹，发生率为5.0%(2/40)，对照组有7例C5节段神经根麻痹，发生率为21.2%(7/33)，具有显著统计学差异。因此，限制性椎板切除联合侧块螺钉固定可以降低术后轴性症状及C5神经麻痹的发生。