彩色多普勒超声对骨折后下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞的诊断预测价值

何丽娉 黄 敏 杨 勇

下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis of lower extremity，DVT)是指凝血-纤溶系统异常情况导致的静脉回流障碍现象，而脑卒中患者是患DVT危险群体，主要因为脑卒中患者血管内皮细胞受到严重损害，致使血流状态发生改变，血液凝固性明显增加，从而显著增加了DVT形成风险[1]。DVT一旦形成将进一步恶化患者病情，提高肺动脉栓塞发生率。肺动脉栓塞是由多种栓子阻塞动脉和分支导致的肺循环障碍，属于一种临床综合征，具有极高的潜在危险性，若救治不及时则直接影响患者的预后效果，甚至发生死亡。近年来，我国肺动脉栓塞临床发生率呈现出明显的逐年升高趋势[2]。

下肢骨折老年患者因自身免疫力低下，下肢骨折部位的静脉血流速度较慢，静脉内膜损伤较大，极易导致DVT现象。再加上下肢骨折老年患者的合并症较多，极易受多种因素影响，促使DVT进一步发展，可诱发肺动脉栓塞，严重影响预后[3]。因此，对下肢骨折患者应及时采取有效措施防治DVT及肺动脉栓塞。本研究分析X射线与彩色多普勒超声对下肢骨折后DVT患者的检查结果，旨在探究彩色多普勒超声对DVT和肺动脉栓塞的诊断预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2019年1月眉山市人民医院收治的84例下肢骨折后DVT患者，其中男性52例(占61.90%)，女性32例(占38.10%)；年龄60～84岁，平均年龄(70.12±2.15)岁；按骨折部位分为股骨干骨折20例(占23.81%)，股骨颈骨折23例(占27.38%)，膝部骨折25例(占29.76%)，胫腓骨骨折16例(占19.05%)。所有患者均予以X射线和彩色多普勒超声检查。患者均清楚本研究的真正意图，已同意签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①全部患者均经静脉造影确诊为DVT；②年龄为60～84岁；③无严重精神障碍、认知障碍；④临床表现以下肢不同程度肿胀、疼痛为主。

(2)排除标准：①年龄＜60岁；②患有严重认知障碍及精神障碍者；③伴有严重心脏、肾脏疾病者；④配合诊断工作的积极性不高；⑤不同意签署知情同意书者。

1.3 仪器设备

采用Philips iu22型彩色多普勒超声诊断仪(荷兰Philips公司)。

1.4 检查方法

84例下肢骨折患者先进行X射线检查。患者呈坐位，或者侧位，使患侧保持向上。X射线检查完毕后行彩色多普勒超声，结合下肢骨折患者的实际情况设定参数，探头频率为7.5～12.0 MHz。患者取仰卧位，行髂股静脉检查，检查完毕后，更换为俯卧位，对其腘后静脉、胫后静脉进行有效诊断。检查后对患者的下肢进行扫描，取患者下肢深静脉纵轴、横轴的二维图像，由资深的诊断医师观察二维图像，仔细分析患者的管腔情况与管壁情况，明确血栓大小、位置，准确判断栓塞程度。在实际的诊断过程中，诊断人员仔细观察患者的彩色血流充盈状况，掌握侧肢的循环状况，并合理施压，保证诊断效果。全部患者均予以静脉造影进行病情确诊，选择造影机，应用复方泛影葡胺对比剂，在行具体诊断操作前完成过敏试验，之后指导患者呈仰卧位，并注入对比剂，对患者的足背动脉诊断，结合临床诊断情况适当调整体位，分别获取膝部、小腿及盆腔段深静脉血管的影像图。

1.5 诊断标准

由2名5年以上临床经验的资深诊断医师共同根据检查结果展开分析诊断，探头加压下动脉管腔不被压瘪，甚至压力使相邻动脉变形情况下：①管腔内见实质性回声，完全栓塞无血流信号或部分栓塞血流充盈缺损，呈连续性血流而非期相性血流；②慢性血栓时管腔显示不清，有侧支形成。患者深吸气或呼气后静脉内径变化不明显，直径增加＜10%；③静脉壁搏动消失；④高频探头静脉内缺乏云雾状血流；⑤静脉内径大于伴行动脉2倍；⑥挤压远侧肢体或屈足时静脉内血流不加速；⑦静脉瓣不运动，可判断为下肢深静脉血栓。

X射线胸片检查患者肺实变或肺不张、胸膜渗出、区域性肺血管变细、中心肺动脉突出，右下肺动脉干增宽伴截断征，肺动脉段膨隆及右心室扩大、患侧横隔抬高等，结合临床症状表现可诊断肺动脉栓塞。彩色多普勒超声检测患者右心结构及功能改变，估测肺动脉压均＞55～60 mmHg，肺动脉压明显增高，可能存在较大面积栓塞，右心房或右心室观察到血栓，可诊断为肺动脉栓塞。以静脉造影作为患者DVT及肺动脉栓塞诊断金标准。

1.6 观察指标

比较分析两种诊断方式的DVT检出情况、敏感性、特异性及肺动脉栓塞检出情况，并对健肢、患肢血管内径、血流速度及血管异常特征进行彩色多普勒超声检查，比较分析其检出情况。

1.7 统计学方法

将研究所得所有项目数据资料均纳入SPSS21.0软件分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，数据均符合正态分布，计数资料(%)采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种诊断方式DVT检出情况对比

84例患者中经彩色多普勒超声检出17例髂骨静脉血栓、4例小腿静脉血栓、47例整个肢体血栓，DVT总检出率为80.95%；X射线检出15例髂骨静脉血栓、5例小腿静脉血栓、37例整个肢体血栓，DVT总检出率为67.86%，明显低于彩色多普勒超声检查，差异有统计学意义(x2=4.498，P＜0.05)，见表1。

表1 84例下肢骨折患者两种诊断方式DVT检出情况对比[例(%)]

2.2 两种诊断方式敏感度和特异度对比

彩色多普勒超声诊断的灵敏度和特异度分别为89.19%和80.00%，X射线诊断的灵敏度和特异度分别为68.92%和60.00%，两者比较差异均有统计学意义(x2=12.407，x2=9.523；P＜0.05)。

2.3 彩色多普勒超声显示情况

彩色多普勒超声显示健肢和患肢血管内径、血流速度及血管异常特征的对比情况。患者健肢血管内径明显大于患肢，健肢的血流速度明显快于患肢，数据比较差异均有统计学意义(t=3.911，t=22.586；P＜0.05)，见表2。

表2 彩色多普勒超声显示下肢骨折患者健肢、患肢血管内径及血流速度对比(±s)

表2 彩色多普勒超声显示下肢骨折患者健肢、患肢血管内径及血流速度对比(±s)

下肢例数 血管内径(mm) 血流速度(L/min)健肢88 11.08±2.13 11.54±1.14患肢80 9.74±2.31 7.41±1.23 t值 3.911 22.586 P值 0.000 0.000

在84例血管异常患者中，健肢的血管内膜异常率为11.93%、瓣膜功能不全率为19.27%，明显低于患肢的62.39%和57.80%，差异有统计学意义(x2=54.519， x2=31.339；P＜0.05)。

2.4 两种诊断方式对肺动脉栓塞检出情况对比

经静脉造影确诊40例患者存在肺动脉栓塞，其中彩色多普勒超声检出21例(占52.50%)，X射线检出11例(占27.50%)，彩色多普勒超声对肺动脉栓塞检出率明显高于X射线检查，其差异有统计学意义(x2=13.020，P＜0.05)。

3 讨论

下肢骨折后多采取手术治疗，但手术创伤、术后长时间卧床以及患肢制动等多方面的因素会造成血管壁损伤、血液高凝状态及血流速度减缓，显著提升DVT发生率。若血栓达成足够长度，脱落后可诱发致死性肺动脉栓塞，严重影响患者的预后及生存质量[4]。

DVT是因凝血系统被激活而成，其影响因素包括：①下肢骨折患者的血管内膜受损，可造成血管内皮细胞病变、坏死及脱落，其内膜胶原纤维被裸露在外，致使第Ⅻ因子活化，最终激活内源性系统。血管内膜受损还可释放出大量的凝血因子，致使外源性凝血系统被激活，使得内膜表面逐渐变得粗糙，血小板快速聚集，血流流速逐渐变慢，可使血小板离开轴流快速进入变流，从而增加血小板和血管内膜的接触率，显著增多血小板对血管内膜的粘附概率；②血液高凝性主要指凝血因子、血小板的数量改变，术后血小板数目显著增多，是正常时的2～3倍，血液粘性明显增高[5]；③血浆内的凝血因子Ⅶ、Ⅻ等数量显著增加，下肢骨折与下肢骨折手术均可对患者的血管壁造成直接性损伤，激活凝血系统，促使血小板、凝血因子的数量明显增多，减缓血流速度，并让其血液处于高凝状态；④术中麻醉作用可造成下肢肌肉麻痹，致使其收缩功能明显降低，加上术后长时间卧床、患肢制动，导致下肢静脉血流速度减缓，故术后发生DVT的几率较高，应引起高度重视[6]。

有文献资料报道，肺动脉栓塞的栓子大部分来自于下肢静脉，即小腿深静脉、股静脉[7]。其原因主要在于骨折术后患者的下肢深静脉血栓和血管壁存在轻度粘连现象，极易脱落，肺栓塞的危险性较大，显著增加了临床诊断难度。

近年来，我国DVT的患病率明显升高，其发病机制在于外伤、长时间卧床严重影响了患者的肌肉静脉泵功能，对局部静脉血回流功能的影响较大，造成血液瘀滞，进而对患者的血管内皮造成严重的损害，血液粘度增大，瘀滞血液聚集，进而形成血栓[8]。血栓的危险性极高，具有早期特异性不显著的特征，故临床上应采取科学的诊断方法尽快确诊[9]。

彩色多普勒超声是当前应用范围较广、应用价值较高的一种重要诊断方法。目前，随着超声技术的进一步发展，高频探头有了突破性的发展，显著提高了超声诊断的临床应用价值，并扩大了其临床应用范围。本研究结果显示，彩色多普勒超声的DVT总检出率明显高于X射线检查；彩色多普勒超声的敏感性、特异性均显著高于X射线，提示彩色多普勒超声对DVT的检出效果显著优于X射线，其对DVT的敏感性、特异性比X射线更高，临床应用价值也更高。彩色多普勒超声显示，健肢的血管内径明显大于患肢，健肢的血流速度明显快于患肢，提示彩色多普勒超声可更为清晰地显示出人体肢体的血管内径大小、测出其血流情况、血管内膜异常情况及瓣膜功能不全情况，较X射线的诊断价值更高。彩色多普勒超声利用高频探头进行诊断，其穿透力更强，有益于临床诊断医师快速检出DVT，及时为患者制定科学、有效的防治措施。在彩色多普勒超声诊断过程中，临床诊断医师可结合患者的实际情况和病情严重程度等多方面的信息合理调整高频探头、滤波，应用宽景成像，准确检出患者下肢深静脉血栓的位置[10]。本研究中84例下肢骨折DVT患者中经静脉造影确诊肺动脉栓塞40例，彩色多普勒超声对肺动脉栓塞检出率明显高于X射线，提示彩色多普勒超声对肺动脉栓塞具有较高的诊断和预测价值。该技术用于诊断下肢骨折患者，可清晰地显示出血栓部位、血栓大小及具体血流变化，有助于临床诊断医师了解患者下肢深静脉结构、血流状态、瓣膜功能等情况，便于及时制定药物治疗方案、介入治疗方案或手术治疗方案，从而达到有效防止DVT及肺动脉栓塞的效果。

彩色多普勒超声诊断下肢骨折后DVT的应用价值较高，可诊出骨折患者动脉管腔明显增宽，管腔内呈低回声或无回声图像，也可观察到肺动脉栓塞情况，对肺动脉栓塞有着一定的预测价值，可通过声像图、血流动力学的参数变化为DVT及肺动脉栓塞的临床治疗提供可靠的依据。