孤立心肌桥病人静息心率、左心室结构和收缩功能与Noble分级的关系

正常情况下冠状动脉及其分支走行于心外膜表面的脂肪组织中，若冠状动脉的某一段或分支穿行于心肌纤维中，在心肌内走形一段距离后，浅出到心肌表面，覆盖于该段冠状动脉表面的心肌纤维束称为冠状动脉肌桥即心肌桥(myocardial bridge，MB)。绝大多数心肌桥可能是无症状的，但越来越多的病例报告和文献记录了心肌桥与心绞痛或动脉粥样硬化的关联[1-3]。还有研究报道心肌桥与心律失常、心肌梗死、晕厥和心源性猝死有关[4-8]。本研究对心肌桥病变发展的影响因素进行分析，旨在早期预防疾病的发生发展，将风险降到更低。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年—2017年内蒙古巴彦淖尔市医院心内科住院的孤立心肌桥病人111例，其中男70例，女41例；均因“胸部不适”接受冠状动脉造影。排除急性冠脉综合征、高血压、感染或全身炎症、甲状腺异常、严重肝肾功能异常和恶性疾病等。将病人按照静息心率水平分为3组，静息心率<70次/min为A组(41例)、70～<80次/min为B组(48例)、≥80次/min为C组(22例)。该研究获得巴彦淖尔市医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集病人的临床资料，包括年龄、入院收缩压、入院舒张压、脉压、身高、体重、入院时静息心率、左心室结构和收缩功能相关指标、体表面积(BSA)、体质指数(BMI)等。

1.2.2 冠状动脉造影 采用美国GE Innova 3100-IQ 数字减影C形臂X线机。冠状动脉造影过程：由有资质的介入医师操作，判断冠状动脉有无病变。采用Judkins法经桡动脉或股动脉进入，穿刺后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程。行选择性多体位左、右冠状动脉造影。左冠状动脉造影采用5个体位，即右前头位、左足位、蜘蛛位、左肩位、正头位；右冠状动脉造影采用2个体位，即左前斜位、右前斜位。至少1个投照体位发现冠状动脉某一段在收缩期管径变窄或显示不清，甚至完全不显影，而在舒张期则管径正常或狭窄明显减轻，显影清晰，诊断为心肌桥。冠状动脉内注射100～200 μg硝酸甘油，诊断肌桥压缩程度。心肌桥采用心肌桥收缩期狭窄程度分级(Noble分级)[1]法分为3 级：Ⅰ级<50%(轻度狭窄)，Ⅱ级50%～70%(中度狭窄)，Ⅲ级>70%(重度狭窄)。

1.2.3 静息心率的测量 病人安静平卧休息5 min，用三导心电图机记录标准12导联心电图，选择Ⅱ导联10个心动周期，用平均R-R间期计算出静息心率。

1.2.4 多普勒超声心动图 采用美国彩色超声仪，测量左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、室间隔厚度(interven-tricular septal thickness，IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、左心室舒张末内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)。计算左心室质量(left ventricular mass，LVM)与左心室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)。左心室肥厚(LVH)诊断标准[9]：LVMI>125 g/m2(男)或>110 g/m2(女)。

2 结 果

2.1 3组一般资料比较 3组收缩压、Noble分级、LVEF、IVST、LVPWT、LVM、LVMI比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。详见表1。

组别例数年龄(岁)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)身高(cm)体重(kg)A组4152.85±8.87120.24±12.50 73.37±8.40165.95±6.2370.49±13.04B组4854.00±9.20126.88±14.8075.90±12.10169.21±8.9471.27±8.84C组2254.50±8.92123.05±11.3076.73±7.60 168.68±8.4969.18±9.20P>0.05<0.05>0.05>0.05>0.05组别Noble分级(%)脉压(mmHg)静息心率(次/min)LVEF(%)IVST(cm)LVPWT(cm)A组0.47±0.0646.87±10.9562.12±4.6766.88±6.10 0.89±0.180.90±0.17B组0.50±0.0250.97±8.2872.19±2.4761.32±10.100.93±0.200.90±0.24C组0.62±0.1244.31±7.0186.36±7.6566.91±6.30 1.09±0.201.04±0.15 P<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05组别LVEDD(cm)LVM(g)LVMI(g/m2)BSA(m2)BMI(kg/m2)A组4.55±0.49160.79±56.992.95±37.291.76±0.1925.48±3.70B组4.57±0.35164.23±67.792.73±42.241.79±0.1524.91±2.80C组4.61±0.36208.37±56.3118.42±31.00 1.76±0.1624.25±3.10P>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 静息心率与心肌桥Noble分级关系 静息心率与Noble分级呈正相关(r=0.612，P=0.000)。

2.3 静息心率的影响因素 以静息心率分组为因变量，以入院收缩压、LVEF、IVST、LVPWT、LVM、LVMI为自变量，进行Logistic回归，结果显示：LVEF、IVST对静息心率有影响。以心肌桥Noble分级为因变量，以入院收缩压、LVEF、IVST、LVPWT、LVM、LVMI为自变量，进行Logistic回归，结果显示：LVEF、LVM、LVMI对Noble分级有影响。详见表2。

表2 静息心率与心肌桥Noble分级的影响因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

静息心率增快是心血管病死亡的独立危险因素之一[9]。交感神经兴奋后去甲肾上腺素、儿茶酚胺大量释放，作用于相应的靶受体使心率增快，从而加强心肌收缩，增加心肌耗氧量而促进心肌肥厚，同时儿茶酚胺对心肌本身也有损伤作用，且可刺激心肌细胞蛋白质合成[10]；与此同时肾素血管紧张素系统兴奋后释放的激素也可直接刺激心肌，还可使心肌细胞间的胶质支架增生而发生LVH[11]。

有研究运用冠状动脉造影及冠状动脉多普勒检查发现，冠状动脉内血流速度明显增加，收缩期血管内径可缩小达80%以上，舒张期内径可减少约35%，且血管最大截面积至舒张中期才出现。当心脏负荷增加，心率加快时，舒张期缩短，心肌灌注时间缩短，舒张期血流充盈和冠状动脉血流储备均下降，且心肌收缩力增强，可加重心肌桥对壁冠状动脉的压迫，最终导致心脏事件的发生[12-13]。

β受体阻滞剂治疗通常被认为是冠心病病人的一线治疗药物，目的是降低心率和心肌收缩性，从而降低心肌桥对冠状动脉的压缩。Schwarz等[14]使用侵入性检查证明使用艾司洛尔后，心肌桥对血管的压缩程度下降。奈比洛尔是一种高度选择性的β受体阻滞剂，通过增加一氧化氮释放产生内皮依赖性血管紧张素[15-16]。地尔硫卓和二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如硝苯地平，同样可以通过改善内皮功能来减少症状。

综上所述，随着冠状动脉造影、双源CT、血管内超声等检查手段的发展，对心肌桥发现和报道越来越多，其引发的心血管事件越来越得到人们的重视。心脏彩超作为一种无创、经济的检查方法，可以辅助评估心肌桥病人心脏结构及功能，而LVMI作为评估左室肥厚的最佳指标[17]，结合静息心率将来有可能能够预测心肌桥病人心血管事件的发生。由于本研究纳入样本量少，在多因素回归时，可能有其他影响因素未纳入，确切机制有待进一步深入研究。