心脉隆注射液联合主动脉内球囊反搏治疗急性心肌梗死后室间隔穿孔的疗效观察

赵 玲1 ，李凤德，李 勇

室间隔穿孔(ventficular septal rupture，VSR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后灾难性并发症，一旦发生，病死率极高。有报道显示保守治疗1个月内死亡率高达90%～94%[1]。外科手术或介入治疗可降低死亡率[2-3]，但由于早期病人血流动力学不稳定，穿孔周围组织水肿、脆弱，因此在2周以上行外科手术或介入治疗成功率较高[4]。方臻飞等[5]报道，应用主动脉内球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP)治疗急性心肌梗死后室间隔穿孔是手术前重要过渡手段，能够暂时稳定血流动力学，为手术争取时间。中成药心脉隆注射液具有扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流、强心、利尿、降低肺动脉压力等作用[6-7]。本研究旨在观察心脉隆注射液联合主动脉内球囊反搏治疗急性心肌梗死后室间隔穿孔的临床疗效，从而为急性心肌梗死后室间隔穿孔手术前保守治疗提供新的治疗策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取于2011年7月—2018年7月于衡水市人民医院心内科住院治疗诊断为急性心肌梗死并发室间隔穿孔病人29例，急性心肌梗死以2010年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》为诊断标准[8]，室间隔穿孔以查体发现胸骨左缘4～5肋间新发收缩期杂音，并经超声心动图证实室间隔连续回声中断，可见左向右分流血流信号为诊断标准。将病人随机分为观察组(14例)与对照组(15例)。两组性别、年龄、既往病史(心肌梗死、心绞痛、高血压、糖尿病)、吸烟史、入院后行再灌注治疗[急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、静脉溶栓]、心肌梗死部位、合并室壁瘤形成、穿孔时间、穿孔大小等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

注：两组各项比较，P>0.05

1.2 方法 对照组给予抗血小板聚集、抗凝、降低心肌耗氧、预防心室重构、稳定斑块、扩张冠状动脉、利尿、正性肌力药物等常规内科保守治疗，并给予IABP支持治疗。IABP采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入股动脉鞘管，沿股动脉鞘管置入主动脉球囊反搏导管，初始均以1∶1反搏，并根据病情随时调整反搏比例。观察组在对照组基础上输注心脉隆注射液，每分钟20～40滴，每日2次，每次剂量为5 mg/kg体重，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液200 mL。治疗1周。

1.3 观察指标 比较两组心脏功能疗效改善情况及NT-proBNP水平。心脏功能疗效评价依据心功能Killip分级，显效：病人临床症状改善，心功能提高≥2级；有效：病人临床症状改善，心功能提高 1 级；无效：病人临床症状无改善，甚至加重，心功能提高<1级。

2 结 果

2.1 两组心功能疗效比较(见表2)

表2 两组心功能疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，P<0.05

2.2 两组存活病人NT-proBNP水平比较(见表3)

组别例数入院时治疗后观察组932 886±6 2115 862±1 022对照组529 720±8 96410 240±2 171t值1.03-5.21P>0.05<0.05

3 讨 论

急性心肌梗死后室间隔穿孔易继发于急性前壁心肌梗死，高龄女性、既往无冠心病病史者多见，虽然发生率仅为1%～2%，但死亡率却极高，保守治疗1个月内死亡率为90%～94%[9]，因此也被称作急性心肌梗死后灾难性并发症。研究发现，室间隔穿孔的发生多是由于梗死血管完全闭塞，同时缺乏侧支循环造成，由于室间隔前2/3多由前降支发出的室间隔支供血，因此穿孔多发生于前降支完全闭塞的急性前壁心肌梗死，在既往无冠心病病史的病人当中，多无侧支循环产生，因此较既往有冠心病病史的病人更易并发室间隔穿孔，由于女性病人较男性病人更难形成侧支循环，且高龄、女性病人心肌梗死后炎症反应、细胞外基质成分以及基质金属蛋白-9的变化均可以造成穿孔的发生，因此高龄女性为急性心肌梗死后室间隔穿孔的高危人群[4]。梗死心肌功能的丧失，以及穿孔后出现的左向右分流，造成左心功能下降以及右心负荷急剧升高，从而引起急性心力衰竭及心源性休克，进而造成病人死亡。

胡小莹等[4]分析了70例急性心肌梗死合并室间隔穿孔病人的临床资料，显示室间隔穿孔多发生于急性心肌梗死1周以内，2周以上行外科手术治疗成功率高。Cerin等[10]报道急性心肌梗死后3周行手术治疗死亡率明显低于3周内。研究表明急性心肌梗死并发室间隔穿孔病人早期应用主动脉内球囊反搏能够降低早期死亡率，为手术争取时间[10]。心脉隆注射液具有扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流、强心、利尿、降低肺动脉压力等作用[6-7]，并有纠正急性心肌梗死时神经内分泌紊乱，抑制炎症反应的作用[11]。本研究两组存活病人NT-proBNP水平较治疗前均下降，且观察组下降更明显。考虑应用主动脉球囊反搏后舒张压升高，从而增加冠状动脉灌注，改善心肌供血，同时降低了心脏负荷，减少心肌耗氧从而增加心脏输出量，使心脏功能改善。观察组较对照组心功能疗效更显著，死亡率更低，提示心脉隆注射液能够进一步改善急性心肌梗死合并室间隔穿孔病人心脏功能，降低早期死亡率。

综上所述，心脉隆注射液联合主动脉内球囊反搏治疗急性心肌梗死合并室间隔穿孔，能够改善心脏功能，降低早期死亡率，为外科手术或封堵手术治疗争取时间。然而本研究纳入病例偏少，对于心脉隆注射液治疗急性心肌梗死合并室间隔穿孔病人的确切疗效及具体机制，尚需要大规模、多中心临床试验以及基础研究加以证实。