不同侧卧位和床头高度对鼻饲患者误吸的影响

王云芳 周 伟 冯 娟

江苏省昆山市第一人民医院120病房 江苏省昆山市 215300

误吸是鼻饲患者中较为常见的并发症之一，多发生于重症昏迷患者，如气管切开、吞咽功能障碍、脑梗塞昏迷患者，既往文献报道，在鼻饲患者中，误吸的发生率高达50%[1-2]。患者在鼻饲吞咽过程中的异物（食物、分泌物、返流物等）误吸呛咳进入声门以下的气道，可继发吸入性肺炎，严重甚至者窒息死亡。尽管患者的意识状态、配合度差是引起误吸的重要因素，但是在临床护理操作过程中，不同的鼻饲体位也是导致误吸不可忽略的重要因素，本研究着重探讨不同侧卧位和床头高度对鼻饲患者误吸的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院急诊病房2016年1月-2018年12月收治的120例昏迷患者作为研究对象，根据不同侧卧位和床头高度分为六组，包括左侧卧位组（床头高度0°，30°，45°）和右侧卧位组（床头高度0°，30°，45°），每组20例。按住院时间先后入组，120例患者中， 男66例，女54例，年龄52～78 岁，平均 61.21±14.34 岁， 格拉斯哥昏迷评分（GCS）4-10分，临床病因：高处坠落伤32例，车祸33例，脑血管意外30例，烧伤12例，心脏疾病13例。病例分组纳入标准：既往无明确消化系统疾病，且无胃食管返流病史，排除标准：GCS≥4分且使用呼吸机辅助呼吸患者。

1.2 检查方法

所有患者根据标准，按照入院先后进行分组，遵循护理操作规范给予14F鼻饲管置入，置入深度55～60cm，每次鼻饲前检查固定刻度、抽吸胃内容物确定末端在胃内。给予百普力500ml（无锡，纽迪希亚公司），持续缓慢匀速泵入，流速60ml/h。使用晶乐医疗器械II型一次性吸痰包插入气管吸痰取样。鼻饲输注前按照分组运用R形翻身枕协助体位放置，并固定床头抬高刻度。

常规护理：采用3M胶布剪“P”型法固定鼻饲管，确保呼吸道通畅，检查鼻饲管深度，定期口咽部护理。在各组患者其他鼻饲条件相同的条件下（泵速、置管型号、固定方法），于鼻饲前、鼻饲后1.5h，3h分别进行患者气管内痰液标本采集，运用放射免疫分析技术进行测定标准的胃蛋白酶阳性率。

1.3 统计学处理

应用SPSS 15.0软件包进行分析， 比较左侧卧位、右侧卧位总体误吸率差异，以及同样卧位下，不同床头角度对误吸的影响差异，计数资料采用X2检验，采用双侧检验，以＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

以床头抬高角度分组比较分析，床头高度0°，30°，45°时，左侧卧位的误吸阳性率（15%、8.33%、3.33%）明显低于右侧卧位（31.67% 、26.67%、18.33%），两组比较差异均有显著统计学意义（X2值分别为4.658、 6.984、6.988，P均＜0.05）。随着床头抬高角度的增高，其误吸的发生率均逐渐减低，且随着鼻饲时间的延迟，其误吸发生率逐渐增高。具体左右侧卧位不同床头抬高角度与误吸的阳性率对照表见表1。

表1 ：左右侧卧位不同床头抬高角度与误吸的阳性率对照表

3 讨论

3.1 影响鼻饲患者误吸的因素分析及监测

误吸是鼻饲患者最常见的并发症，其发生率约20%～50%，其发生的机制主要是昏迷患者意识障碍，吞咽功能减弱，加之鼻饲管的置入容易刺激分泌物增多，体感不适继发恶心呕吐，贲门括约肌功能受限关闭不全。既往文献报道，昏迷患者的误吸与患者的意识障碍、消化系统技能降低、鼻饲管的粗细刺激、患者的体位、鼻饲方式密切相关[3-5]。而对于误吸的测定，传统的口腔PH值测定容易受较多混杂因素的影响而测量误差较大，研究显示测定口腔及支气管分泌物中的胃蛋白酶含量可作为诊断误吸的较可靠指标，故本研究采用此方法测定[5，6]。

3.2 鼻饲患者侧卧体位和床头角度对误吸的影响

鼻饲患者的侧卧体位和床头抬高角度与误吸的发生密切相关，本研究结果显示，床头高度0°，30°，45°时，左侧卧位的误吸阳性率（15%、8.33%、3.33%）均明显低于右侧卧位（31.67% 、26.67%、18.33%），两组差异有统计学意义（P＜0.05），与文献报道一致[6，8]，究其主要原因是，患者左侧卧位时食管下段括约肌收缩趋于正常，且其口咽部的分泌物蛋白酶量减少。平卧的床头0°位置时，患者的食管-胃底齐平，不利于鼻饲物和分泌物的吞咽，返流发生率高，本研究结果显示，随着床头抬高角度的增加（30°，45°），不管左侧卧位还是右侧卧位，其误吸率均逐渐减低，同时，在同一床头抬高角度因素的水平上，随着鼻饲时间的延长，其误吸的发生率也随之增高。 因此，建议采用左侧卧位，床头抬高30°以上的角度进行鼻饲，其误吸的发生率明显降低。

3.3 鼻饲患者降低误吸的护理管理有效措施

（1）胃管的插管深度：传统的鼻饲管置入深度以测量鼻尖-耳垂-剑突（NEX）的长度作为衡量，但是临床实践工作中，鼻饲管大多有侧孔，远端侧孔距离胃管尖端长度约10cm，研究认为，以常规NEX长度作标准，其尖端入胃率98.33%，且多靠近贲门与胃中上部，侧孔入胃率仅11.67%，容易引起误吸，不利于鼻饲，而在NEX基础上增加 8～10cm，则能够使得鼻饲管的尖端到达贲门下 11～16cm，位于胃体较低的位置，全部侧孔均在胃内，且无胃管扭曲和打结现象[7]，因此建议，对于以鼻饲管营养、给药及胃肠减压为目的，需要将鼻饲管尖端尽量达胃窦，且保证所有侧孔进入胃内。（2）鼻饲管的固定：妥善固定鼻饲管的根部至关重要，传统的胶布固定法为用两长条胶布将胃管固定于鼻翼和同侧面颊部，此法容易受位置的影响而松动，本院采用3M胶布剪“P”型，将此“P”型端贴于鼻翼，另外一段顺时针方向固定胃管，同时将另一条胶布固定在同侧耳垂上，“P”型粘贴相对美观，与鼻部更贴合。

综上所述，本研究以鼻饲患者进行不同卧位和床头角度进行分组比较，结果表明左侧卧位能明显降低误吸的发生率，且随着床头角度的增加，其发生率降低，因此，在临床常规护理工作中，需要关注鼻饲患者的体位和床头高度，在保证鼻饲效果的前提下，采取有效的措施降低误吸的发生，提高护理安全。