瑞芬太尼联合舒芬太尼全麻对高龄腹部创伤手术患者应激反应、免疫功能及血流动力学的影响

张玉龙，左友波，杨宇焦

川北医学院附属医院 麻醉科(南充 637000)

高龄患者生理状况特殊，耐受性差，若麻醉药物选择不当，腹部创伤围术期常易发生较强的应激反应，影响血流动力学及免疫功能，引发多种不良反应，导致围术期风险[1]。故选择恰当的麻醉方式及药物，降低应激反应，对于维持高龄腹部创伤患者围术期血流动力学及免疫功能稳定，减少不良反应具有重要意义[2]。川北医学院附属医院将瑞芬太尼、舒芬太尼联合全麻应用于高龄腹部创伤手术患者，在评价其镇痛效果的同时，探究其对患者应激反应、免疫功能及血流动力学的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至2018年12月于我院行腹部创伤手术的高龄患者108例，男61例(56.48%)，女47例(43.52%)；年龄73～86(78.55±8.64)岁；体重指数(BMI)20.82～29.62(24.47±2.53)kg/m2；创伤部位：肠破裂53例(49.07%)，肝破裂24例(22.22%)，脾破裂21例(19.44%)，胰腺损伤10例(9.26%)；术前ⅠSS评分26～73(53.96±5.55)分；AAST-OIS分级：Ⅱ级18例(16.67%)，Ⅲ级21例(19.44%)，Ⅳ级33例(30.56%)，Ⅴ级36例(33.33%)；SAA分级：Ⅰ级23例(21.30%)，Ⅱ级85例(78.70%)。纳入标准：经影像学确定为腹部创伤患者；意识清醒患者；知情同意患者；可正常插管患者。排除标准：肝肾功能异常患者；未有效控制高血压患者；麻醉药物敏感患者；恶性疾病患者；镇痛药物使用史患者；免疫系统疾病患者；多脏器损伤患者；BMI>30 kg/m2患者。按照随机数字表法将108例患者分别纳入试验组(n=54)和对照组(n=54)，两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组基线资料比较(n=54)

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组行瑞芬太尼方案麻醉，麻醉诱导：瑞芬太尼4 ng/kg，静脉注射；血浆靶浓度2 mg/L丙泊酚，静脉注射，每间隔2 min增加0.5 mg/L，待患者意识消失后停止。待脑电双频谱指数(BIS)低于60后，给予10 mg/kg罗库溴铵。喉罩通气，麻醉维持：5 ng/kg瑞芬太尼、血浆靶浓度2 mg/L丙泊酚、60～80 μg.kg-1.h-1维库溴铵，间断静注维持肌松。缝皮后以静脉自控镇痛。

1.2.2 试验组 试验组行瑞芬太尼联合舒芬太尼方案麻醉，麻醉诱导：以镇痛泵输注3 ng/kg舒芬太尼、2 ng/kg瑞芬太尼，静注；丙泊酚、罗库溴铵用量及用法同对照组。喉罩通气，麻醉维持：3 ng/kg瑞芬太尼、0.15 mg.kg-1.h-1舒芬太尼、血浆靶浓度2 mg/L丙泊酚、60～80 μg.kg-1.h-1维库溴铵，间断静注维持肌松。缝皮后以静脉自控镇痛。

1.3 观察指标

观察两组t0(麻醉诱导前)、t1(气腹形成)、t2(手术结束)等时间点舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、心率(HR)等血流动力学指标；丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化物氢酶(CAT)等氧化应激指标。t0、t2、t3(术后3 d)的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫因子水平；术后4、8、12、24 h时间点疼痛程度评分。MDA以硫代巴比妥酸法检测；SOD以ELISA法检测；CAT以分光光度法检测；T细胞以流式细胞仪检测。疼痛程度评分以VAS评分法测定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较

t0时，两组DBP、SBP、HR差异无统计学意义(P>0.05)；t1、t2时，两组DBP、SBP、HR差异有统计学意义(P<0.05)；t1时，两组DBP、SBP、HR均较t0时增加，差异有统计学意义(P<0.05)；t2时，两组DBP、SBP、HR均较t1时降低，差异有统计学意义(P<0.05)；t1、t2时，试验组DBP、SBP、HR均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；t2时，试验组DBP、SBP、HR均较t0时，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组DBP、SBP、HR均较t0时增加，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组血流动力学指标比较

注：与t0时比较，#P<0.05；与t1时比较，*P<0.05

2.2 两组应激因子水平比较

t0时，两组MDA、SOD、CAT，差异无统计学意义(P>0.05)；t1、t2时，两组MDA、SOD、CAT差异有统计学意义(P<0.05)；t1、t2时，两组MDA均较t0时增加，SOD、CAT均较t0时降低，差异有统计学意义(P<0.05)；t2时，两组MDA均较t1时增加，SOD均较t1时降低，差异有统计学意义(P<0.05)；t2时，两组CAT与t1时比较差异无统计学意义(P>0.05)；t1、t2时，试验组MDA均高于对照组，SOD、CAT均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组应激因子水平比较

注：与t0时比较，#P<0.05；与t1时比较，*P<0.05

2.3 两组免疫因子水平比较

t0时，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差异无统计学意义(P>0.05)；t1、t3时，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差异有统计学意义(P<0.05)；t1、t3时，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均较t0时降低，差异有统计学意义(P<0.05)；t3时，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均较t1时增加，差异有统计学意义(P<0.05)；t1、t3时，试验组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组免疫因子水平比较

注：与t0时比较，#P<0.05；与t1时比较，*P<0.05

2.4 两组VAS评分比较

术后各时间点，试验组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表5 两组VAS评分比较(分，

3 讨论

创伤及手术可引发交感-肾上腺髓质系统及HPA轴兴奋，刺激神经内分泌系统，导致机体产生一定的应激反应[3]。适当的应激反应可提高机体防御功能，缓解伤害，但长期过度应激可导致重要脏器功能损伤，影响患者预后[4]。高龄患者因身体机能衰退，且合并多种内科疾病，常难以耐受腹部创伤、手术及麻醉导致的应激反应，导致围术期风险[5]。

全麻为快通道麻醉，可快速阻断伤害性刺激传递至中枢，抑制机体应激反应[6]。瑞芬太尼、舒芬太尼均为阿片类受体激动剂，可有效结合阿片受体发挥镇痛作用[7]。瑞芬太尼结构中存在酯键，可被非特异性酯酶催化分解，影响肾上腺髓质，抑制其分泌功能，维持血流动力学稳定[8]。瑞芬太尼可经脱脂作用及N端去烷基化代谢，其代谢产物经肾脏排泄，在体内无蓄积，可有效避免呼吸抑制、苏醒延迟等不良反应[9]。舒芬太尼可高选择性结合μ1受体，镇痛效果优于芬太尼[10]。舒芬太尼具有较高的脂溶性，在体内可快速扩散于组织器官，且极易透过血脑屏障和细胞膜，故其镇痛效果快，给药后即可快速发挥作用[11]。舒芬太尼代谢产物仍具有一定的药理活性，术后可维持较长时间从残余效应，缓解术后疼痛，减少机体应激[12]。舒芬太尼分布容积小，消除半衰期短，反复用药也极少产生蓄积[13]。在本研究中，t1、t2时，试验组DBP、SBP、HR均低于对照组，t2时，试验组DBP、SBP、HR均较t0时差异无统计学意义(P>0.05)，且术后各时间点，试验组VAS评分均低于对照组，提示瑞芬太尼、舒芬太尼全麻可有效维持患者血流动力学稳定，缓解患者术后疼痛。

MDA、SOD、CAT均为氧化应激因子，监测其水平变化可准确掌握机体氧化应激反应程度[14]。MDA为致氧化应激因子，可引发膜脂过氧化，导致生物膜结构和功能损伤，促进氧化应激反应进行[15]。SOD、CAT为抗氧应激化因子，SOD可清除机体自由基，CAT可促进H2O2水解，抑制氧化应激反应的发生[16]。研究[17]证明，氧化应激可抑制机体免疫，导致免疫功能紊乱。T细胞是重要的免疫细胞，CD3+表达于成熟T细胞表面，可识别抗原[18]。CD4+、CD8+分别具有促进、抑制B细胞增殖及产生抗体的作用，二者比值异常改变说明机体免疫功能紊乱[19]。在本研究中，t1、t2时，试验组MDA均高于对照组，SOD、CAT均低于对照组。t1、t3时，试验组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于对照组，提示瑞芬太尼、舒芬太尼全麻可有效缓解机体应激反应，维护机体免疫稳定。

综上所述，瑞芬太尼联合舒芬太尼全麻可缓解高龄腹部创伤手术患者应激反应，减少对免疫功能及血流动力学的影响，镇痛效果好，可应用于高龄腹部创伤手术患者。