超声引导下局部注射治疗类风湿性关节炎手腕部腱鞘炎

徐华军，陈士芳，张惠美

(1.湖州市中心医院超声科，2.风湿免疫科，3.放射科，浙江 湖州 313003)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis， RA)是以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，常累及肌腱腱鞘而并发腱鞘炎[1]。部分难治性RA患者关节内炎症反应重，全身用药难以控制腱鞘炎，临床常需进行腱鞘内局部封闭治疗[2]。传统腱鞘内封闭治疗为触诊下盲目穿刺注药，易引起肌腱断裂等并发症[3]。超声引导下腱鞘内封闭治疗针尖定位准确，可避免将药物注射入肌腱或皮下组织。本研究采用经超声引导下局部封闭治疗RA手腕部腱鞘炎，并以传统触诊引导下局部注射治疗为对照，旨在为临床治疗RA腱鞘炎提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年6月—2018年3月于我院风湿免疫科就诊的RA手腕部腱鞘炎患者62例，男11例，女51例，年龄23～66岁，平均 (46.2±10.6)岁；病程3～8年，平均(5.61±1.52)年。纳入标准[4-7]：①符合2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟发布的类风湿诊断标准；②存在肌腱相关关节肿胀或压痛；③规律抗类风湿药物治疗≥1个月；④超声检查证实手腕部腱鞘炎，且≤2组肌腱受累。排除标准[5-7]：①治疗期间抗类风湿药物治疗方案调整；②既往接受手腕部腱鞘内局部封闭治疗；③手腕部关节外伤或感染史；④凝血功能异常；⑤近1个月内服用过糖皮质激素；⑥糖尿病伴血糖升高。将患者分为超声引导组(n=37)和触诊引导组(n=25)。

1.2 仪器与方法 采用Esaote Mylab90彩色多普勒超声仪，8～12 MHz电子线阵探头。将复方倍他米松注射液(1 ml/支)、盐酸利多卡因注射液(5 ml∶0.1 g)按体积比1∶1制成混合液备用。嘱患者取坐位，手腕及前臂平放于检查床，以5%聚维酮碘消毒其手腕部。治疗方案：①超声引导组，由1名具有3年超声介入治疗经验的主治医师根据《中国介入超声临床应用指南》[8]中关于肌骨、关节穿刺注射药物方法进行超声引导及穿刺，确认穿刺路径后于超声引导下避开血管及神经，将针尖置于肌腱与腱鞘间隙内并推注药物(图1)；②触诊引导组，由1名具有3年肌骨、关节穿刺注药经验的风湿免疫科主治医师进行操作，根据超声提示，于触诊手腕部肿胀、疼痛最明显处进针，遇突破感后停止进针并试推药物，如遇阻力则调整至无明显阻力后完成注射(图2)。治疗结束退针后以小敷贴封闭创口，嘱患者压迫创口5～10 min，留院观察1 h。

1.3 疗效评估 观察2组患者介入治疗过程中出现的不良反应。对2组患者均于治疗前及治疗后2、4、12周评估28关节疾病活动度(disease activity score in 28 joints， DAS28)评分，并进行疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale， VAS)评分；行手腕部肌腱超声检查，扫查范围包括双侧拇短伸-拇长展肌腱、桡侧腕伸肌腱、拇长伸肌腱、指总伸肌腱、小指伸肌腱、尺侧腕伸肌腱、双侧第2～5屈指肌腱、指浅-指深屈肌腱、拇长屈肌腱及桡侧腕屈肌腱，参照Naredo等[4]标准对以上肌腱行灰阶超声(gray scale ultrasound， GSUS)及能量多普勒超声(power Doppler ultrasound， PDUS)半定量评分；计算治疗有效率，以GSUS≤1分且PDUS=0分为治疗有效[6]。

1.4 统计学分析 采用SAS 9.3统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示。采用独立样本t检验比较2组间年龄、病程、生化指标及DAS28、VAS、GSUS、PDUS评分的差异；以χ2检验比较2组间性别比、疗效及不良反应。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组间性别、年龄、病程、类风湿因子(rheumatoid factor， RF)阳性率、抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody， CCP)阳性率、C-反应蛋白(C-reactive protein， CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate， ESR)差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

表1 2组RA手腕部腱鞘炎患者基本资料及生化指标比较

2.1 不良反应 超声引导组介入治疗过程中仅1例患者出现血糖升高，不良反应发生率2.70%(1/37)；触诊引导组治疗过程中出现血糖升高2例、血压升高1例、肌腱部分撕裂1例、皮下瘀斑1例，不良反应发生率20.00%(5/25)；2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(χ2=6.85，P=0.03)。

2.2 VAS评分及DAS28评分 2组治疗前VAS评分及DAS28评分、治疗后2周VAS评分差异均无统计学意义(P均>0.05)；超声引导组治疗后4、12周时VAS评分均低于触诊引导组(P均<0.01)，治疗后2、4及12周时DAS28评分均低于触诊引导组(P均<0.05)；见表2。

2.3 GSUS评分及PDUS评分 2组治疗前GSUS评分及PDUS评分差异均无统计学意义(P均>0.05)；超声引导组治疗后12周GSUS评分低于触诊引导组，治疗后2、4及12周PDUS评分均低于触诊引导组(P均<0.01)；见表3及图1、2。

2.4 治疗有效率 治疗后4、12周超声引导组治疗有效率均高于触诊引导组(P均<0.05)，见表4。

3 讨论

腱鞘炎是RA常见的关节内炎症类型，临床治疗较困难，即使早期全身规律抗类风湿治疗，腱鞘炎仍存在一定复发率[9-10]；而有效控制腱鞘炎，降低疾病活动度，对于保护患者关节功能有重要意义[11]。

表2 2组RA手腕部腱鞘炎患者治疗前及治疗后2、4、12周时VAS评分及DAS28评分比较(±s)

表2 2组RA手腕部腱鞘炎患者治疗前及治疗后2、4、12周时VAS评分及DAS28评分比较(±s)

组别VAS评分治疗前治疗后2周治疗后4周治疗后12周DAS28评分治疗前治疗后2周治疗后4周治疗后12周超声引导组(n=37)57.22±10.7621.52±7.6217.58±6.1518.12±6.784.64±0.583.02±0.632.51±0.562.43±0.49触诊引导组(n=25)55.86±10.1225.23±8.0426.67±8.3335.89±10.174.41±0.553.36±0.613.21±0.593.53±0.53t值-0.491.814.868.12-1.542.084.658.25P值0.620.07<0.01<0.010.130.04<0.01<0.01

表3 2组RA手腕部腱鞘炎患者治疗前及治疗后2、4、12周时GSUS评分及PDUS评分比较(±s)

表3 2组RA手腕部腱鞘炎患者治疗前及治疗后2、4、12周时GSUS评分及PDUS评分比较(±s)

组别GSUS评分治疗前治疗后2周治疗后4周治疗后12周PDUS评分治疗前治疗后2周治疗后4周治疗后12周超声引导组(n=37)2.23±0.851.45±0.641.33±0.520.95±0.432.21±0.810.32±0.160.63±0.200.46±0.29触诊引导组(n=25)2.15±0.731.61±0.671.47±0.561.49±0.612.16±0.770.96±0.211.15±0.251.26±0.57t值-0.380.930.994.02-0.2413.378.927.14P值0.710.360.33<0.010.81<0.01<0.01<0.01

图1患者女，48岁，左侧手腕部腱鞘炎，超声引导组 A.声像图示左侧腕关节尺侧腕伸肌腱腱鞘炎，GSUS评分3分，PDUS评分3分； B.于超声引导下行封闭治疗； C.治疗后2周GSUS评分3分，PDUS评分1分； D.治疗后4周GSUS评分2分，PDUS评分0分； E.治疗后12周GSUS评分1分，PDUS评分0分

表4 2组RA手腕部腱鞘炎患者治疗后2、4及12周治疗有效率比较[%(例)]

图2 患者女，42岁，右侧手腕部腱鞘炎，触诊引导组 A.声像图示右侧第4屈指肌腱腱鞘炎，GSUS评分2分，PDUS评分3分； B.治疗后2周GSUS评分2分，PDUS评分1分； C.治疗后4周GSUS评分1分，PDUS评分2分； D.治疗后12周GSUS评分1分，PDUS评分1分

在全身规律抗类风湿基础上进行腱鞘内局部封闭是目前治疗RA腱鞘炎的主要方法之一，可快速控制症状，降低疾病活动度，减少RA复发[12]。临床主要采用类固醇激素联合利多卡因腱鞘内给药封闭治疗RA腱鞘炎。类固醇激素是治疗RA腱鞘炎的常用药物，具有抗感染、止痛、抑制纤维细胞增生和抑制免疫反应等作用，起效快、作用时间长；利多卡因具有阻断疼痛刺激传导和抑制神经末梢兴奋的作用，同时还可扩血管、改善血流；2种药物联合使用可快速消炎镇痛[13-14]。既往主要采用触诊引导进行RA腱鞘炎的封闭治疗，对病变腱鞘定位不准确，且腱鞘内腔隙狭小，传统触诊下盲目穿刺进针深度较难把握，药物易注射入腱鞘组织或皮下组织，导致疗效下降、不良反应增多，且反复试探性进针增加患者疼痛。此外，RA腱鞘炎患者自身免疫反应增强，关节内存在持续炎症反应，局部药物浓度不足或全身抗RA药物效果不佳，均可导致炎症反复发作[10]。

超声引导下腱鞘内给药可将药物精准注射入腱鞘内，借助腱鞘内液体流动促进药物弥散和渗透，充分发挥其抗感染作用。腱鞘腔隙由腱鞘脏层鞘膜与壁层鞘膜共同组成，超声引导可将药物精准注射至腱鞘腔隙内而不损伤鞘膜，且穿刺进针过程全程实时显示，避免穿刺针误伤血管和神经，尤其适用于手腕部等神经、血管分布较多的部位，操作流程简单，但操作者熟练掌握腱鞘炎声像图特征及肌骨介入操作要点是治疗成功的关键。

本研究中超声引导组治疗后4、12周治疗有效率均超过80%，均高于触诊引导组；治疗后2、4及12周DAS28评分均低于触诊引导组，治疗后4、12周疼痛VAS评分均低于触诊引导组；提示超声引导下腱鞘内注射药物有利于提高治疗效果，降低疾病活动度，缓解疼痛，与既往研究[12,14]结果一致。本研究超声引导组不良反应发生率明显低于触诊引导组，提示超声引导下腱鞘内注射药物可有效避免盲目穿刺引起的肌腱断裂或皮下组织坏死。超声引导组治疗后2、4及12周PDUS评分均明显低于触诊引导组(P均<0.01)，而GSUS评分于治疗后12周才低于触诊引导组(P<0.01)，原因可能在于腱鞘炎患者腱鞘纤维组织增生、水肿，导致腱鞘厚度明显增加，封闭治疗后增生的腱鞘纤维组织水肿吸收相对缓慢，故GSUS所示形态学改变较PDUS相对滞后。

本研究的不足：样本量相对少；不同个体对药物的敏感性及治疗后反应存在差异；疼痛VAS评分易受个体主观感觉影响；缺少与单纯抗RA药物治疗组的对照分析。

综上所述，超声实时引导下局部注射治疗RA手腕部腱鞘炎效果较好，安全性较高，可作为治疗手腕部腱鞘炎的有效方法。