CT血管造影点征与自发性脑出血患者神经功能的相关研究*

谭郎敏，肖 静，唐明山，邹耀兵

重庆市巴南区人民医院 神经内科(重庆 401320)

脑出血(cerebral hemorrhage，ICH)的发病率逐年增高，是脑卒中预后最差的类型，严重威胁着人类的健康与生命[1]。研究[2]显示血肿体积、格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)、脑室铸型及年龄与预后密切相关，而血肿扩大最常见且为最重要的危险因素，预示着高致残率、高死亡率。故临床中需要准确、便捷的测评指标来预测出血后早期血肿扩大的风险，从而积极采取有效的止血、外科手术等治疗措施改善预后。近年来研究[3-6]报道CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)上的点征可以预测血肿扩大、住院死亡率等，是指导脑出血治疗的潜在有效工具；CTA 点征为 CTA 轴位的原始图像上大小约1～2 mm 的脑出血实质内的单一或多发的增强病灶，呈现为斑点样或线样的增强高密度影[7]。基于此，本试验进一步探讨CTA点征与自发性脑出血患者神经功能的相关性；明确脑出血患者出现CTA点征阳性、血肿扩大的高危因素，为早期的治疗及评估预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集重庆市巴南区人民医院2016年8月至2017年12月神经内科及神经外科收治的非外伤性脑出血患者，所有入选患者均符合脑出血诊断标准[8]，且经头部CT检查证实，年龄均大于18岁；入院时间均在发病48 h内。排除标准：1)肾功能差不耐受完善CT血管造影者；2)在随访复查CT平扫前行神经外科手术治疗者或其他外科治疗者；3)有华法林、低分子肝素等药物滥用史；4)外伤、动脉瘤、肿瘤、动静脉畸形、血液疾病及凝血障碍等导致的继发性脑出血疾病；5)应用抗凝、溶栓药物所致缺血性脑卒中出血转化等；6)急慢性硬膜下、硬膜外血肿或单纯蛛网膜下腔出血；7)患者既往有卒中史遗留神经功能残疾[改良Rankin量表评分(modified rankin scale，mRS)>2分]。所有入选患者接受标准化治疗管理。所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

所有入选患者均完成统一的入院资料登记表，记录患者的临床资料，包含年龄、性别、入院时间、冠心病病史、糖尿病病史、高血压病史、吸烟史、发病前mRS；实验室检查包括静脉血糖(mmol/L)、血胆固醇水平(mmol/L)。入院后24 h内完成头部CT平扫及CT血管成像(CTA)，并记录发病至完成CTA时间；CT平扫确定血肿体积。出血量计算采用多田法即ABC/2法[9]：A为血肿最大层面的最长径，B为同一层面(即血肿最大层面)且垂直于A的最宽径，C为血肿总层面数，每层扫描厚度为7.5 mm，不计算破入脑室和蛛网膜下腔的出血量。CTA图像请临床医师和放射科医师共同分析是否存在“点征”。点征阳性的标准[10]：1)形状：CTA图像上呈斑点样和(或)匍匐型的增强病灶；2)位置：在脑出血血肿边缘，与外界的血管无连接；3)大小：最大的轴线直径>1.5 mm；4)密度：大于脑出血背景两倍的亨斯菲尔德密度；5)数量：1个或多发；6)非钙质沉积：在平扫CT上没有相同部位的高密度。随后病情恶化时或入院48 h后随访复查头部CT平扫，以多田法计算血肿体积量。血肿扩大定义为血肿体积增加>6 mL或体积增加>33%为血肿扩大。入院时根据临床表现及体征记录美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)评分及格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)评分，48 h后再次行NIHSS评分，并且定义48 h时后NIHSS评分在基础入院时NIHSS评分上增加4分及以上为早期神经功能恶化。对ICH患者病后30 d进行随访：采用改良mRS评分0～6分评价患者预后情况(mRS=0分，完全无症状；mRS=1分，尽管有症状，但无明显功能障碍；mRS=2分，轻度残疾，不能完成病前所有活动；mRS=3分，中度残疾，需部分帮助，但能独立行走；mRS=4分，中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助；mRS=5分，重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人；mRS=6分，患者死亡)(图1)。

图1 CT血管造影图像不同方位显示点征注：A：矢状位；B：轴位；C：轴位； D：冠状位

1.3 影像方法

所有患者采用美国通用电气公司64排128层分辨率螺旋CT 进行扫描。入院时行头颅CT平扫、头颅CT血管成像检查，病情恶化时或入院48 h后复查头颅CT平扫。CT平扫扫描条件：定位线为听眦线，层厚5 mm，管电压 120 kV，管电流 300 mA，螺距0.969。造影方法：共使用造影剂 70～90 mL(碘帕醇300 mgI/mL 上海博莱科信谊)，造影剂剂量根据受检者身体质量指数(BMI)调整，以3～4 mL/s速度注射，按18～22 s进行延迟扫描，注射速度可依据患者年龄、心功能等适时调整。扫描参数：层厚0.625 mm，管电压120 kVp，管电流400 mAa，螺距0.984。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者的临床资料及单因素分析结果

共收集82例脑出血患者，其中5例在48 h内行手术治疗，其中3例早期死亡，8例因病情恶化不能耐受复查头颅CT平扫，最后本实验共纳入66例患者，其中男45例(68.2%)，女21例(31.8%)，幕上基底节区出血41例(62.1%)，幕上非基底节区出血17例(25.8%)，幕下小脑出血6例(9.1%)，幕下脑干出血2例(3.0%)，其中点征阳性24例(36.4%)，点征阴性42例( 63.6%)，其中12例行手术治疗，其余为保守治疗，无病人使用rFVIIa 等止血药物。

点征阳性组与点征阴性组在GCS、NIHSS评分及ICH体积间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组在年龄、性别、吸烟、高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、静脉血糖、血胆固醇、脉压差、发病至CT、CTA时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 点征阳性组与点征阴性组患者的临床资料特征

2.2 脑出血CTA点征阳性、阴性组血肿扩大及体积变化

66例患者中，24例点征阳性者中有15例(62.5%)发生血肿扩大，42例点征阴性者中有8例(19%)发生血肿扩大；结果显示点征预测血肿扩大的阳性预测价值62.5%，阴性预测价值80.95%，灵敏度65.21%，特异度79.07%，Youden指数0.443；点征阳性组中，初诊与复查的血肿体积间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，点征阴性组中，初诊血肿体积与复查的血肿体积间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 脑出血CTA点征阳性、阴性组间血肿扩大及血肿体积比较

2.3 脑出血CTA点征阳性、 阴性组间NIHSS变化及1月后mRS比较

点征阳性组与点征阴性组在早期神经功能恶化(48 h后NIHSS评分较入院时NIHSS评分增加4分及以上)方面差异有统计学意义(P<0.05)；点征阳性组与点征阴性组在1月后mRS评分间比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

项目n早期神经功能恶化(NIHSS增加≥4分)1月后mRS评分/分点征阳性2416(66.70)4.68±3.13点征阴性428(19.00)2.15±2.46P<0.001<0.001

3 讨论

此研究证实脑出血患者点征阳性组与点征阴性组在GCS、NIHSS评分及ICH体积间差异有统计学意义(P<0.05)，即CTA点征阳性较点征阴性的脑出血患者临床表现更严重；CTA点征可以预测血肿扩大；脑出血患者出现CTA点征阳性可能预示早期出现神经功能恶化的风险高，1月后的临床预后更差。

随着多螺旋CT的出现，CTA已经成为一种标准的血管成像方法对早期局部缺血卒中患者进行评估和鉴别继发性脑出血病因，例如动脉瘤和动静脉畸形[11]。CTA和脑出血预后之间的关联性则是在一项大型回顾研究[12]中发现：研究中113名患者在CT扫描时有52名(46%)被发现有造影剂外渗，造影剂外渗的病人死亡率为63.5%明显高于没有造影剂外渗者的16.4%。研究者[7]创造了CTA点征用来描述原发性脑出血血肿在CTA图像上看到的造影剂聚集和造影剂外渗的情形，并且发现病人在发病3 h内扫描CTA约有1/3的人出现点征。“点征”可视为经静脉注射后的造影剂外溢现象[13]；CT 血管造影点征现目前被认为是代表血肿内活动性出血的一个动态过程[14-16]。

大量研究[3-4，6-7，17-19]表明点征是预测脑出血血肿扩大的重要的独立因素，经研究证实点征评分越高，血肿发生扩大的风险越大。研究[19]纳入268例脑出血患者，81例(30%)为点征阳性，血肿平均增大8.6(9.3～121.7)mL；187例(70%)为点征阴性，血肿平均增大0.4(11.7～98.3)mL(P<0.001)，点征预测脑出血患者血肿扩大的特异性85%，灵敏度51%，阳性预测值61%，阴性预测值78%；本研究提示点征预测血肿扩大的特异度、阳性预测值、阴性预测值同上述研究相差不大，但灵敏度65.21%明显高于该研究，究其原因，可能跟完成CTA检查的时间窗甚至CTA扫描的方法有一定相关性。如何提高点征预测血肿扩大的灵敏度、特异度以及影像成像技术的规范化有待进一步被研究。

脑出血患者颅内血肿体积进行性增加，最终导致神经功能恶化，致使患者发生残疾、死亡的风险极高。研究[5，7，17，19]表明点征预测脑出血患者神经功能预后及住院、长期死亡率有重要意义。Demchuk等[19]研究发现：脑出血3个月死亡风险比率为43.4%(23/53)，在CTA点征阳性者中为19.6%(31/158)明显高于点征阴性者；点征阳性者3个月预后(mRS=5分)与点征阴性者(mRS=3分)相比存在明显差异。本研究结果显示点征阳性组初诊血肿体积与复诊血肿体积间差异大于点征阴性组 (P<0.05)，且早期神经恶化率及1月后的预后均明显高于点征阴性组(P<0.05)。孙胜军等[20]认为“点征”作为影像征象，可以独立的预测脑内血肿体积增长，评估临床预后，其单因素OR=17.000，多因素分析OR=17.801；故二者研究结果相吻合。由此，笔者更充分认为 CTA点征高度提示自发性脑出血患者神经功能恶化、预后差，对病情、治疗及预后疗效评估具有重要的参考价值。

综上所述，作为一项影像学标记，点征可能在预测血肿扩大、评估ICH短期临床转归、有效预测ICH的神经功能预后等方面意义重大；但它指导ICH患者早期应用止血药物、补充凝血因子或进行外科手术来提高预后等方面需要进一步的随机多中心前瞻性研究证实。本文受限因素较多，本实验纳入病例数量较少，研究人群固定，对试验可能造成偏倚。因患者自身原因、经济等差异，部分患者在治疗过程中放弃治疗或仅进行有限的支持治疗均可能造成试验的偏倚。因受条件限制，吞咽功能、并发症等因素未能纳入，对结论可能存在影响，需待改进。最后，本研究为单中心研究，仅能代表本院出血性卒中情况，不能代表整个卒中人群，需进一步多中心随机试验以证实。