不明原因的急性脑梗死合并急性肺栓塞一例报道

蒙红艳，马勇

急性脑梗死的发生发展主要与动脉粥样硬化有关，高血压和高脂血症是动脉粥样硬化的主要危险因素，而吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白水平降低、三酰甘油及脂蛋白水平升高是急性脑梗死等缺血性脑血管病的危险因素［1］。高龄、血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术、肿瘤、肢体制动、妊娠、服用避孕药、肥胖、脱水、部分血液系统疾病（如镰状细胞病、红细胞增多症）及代谢性疾病（如糖尿病）、静脉内插管等可导致急性肺栓塞发生风险升高［2］。本文报道了1例以突发晕厥伴四肢无力为主要症状但原因不明的急性脑梗死合并急性肺栓塞患者，以提高临床对急性脑梗死合并急性肺栓塞的认识。

1 病例简介

患者，男，45岁，因突发晕厥伴四肢无力而于2018-08-19就诊于兰州市某社区医院及解放军联勤保障部队第940医院。患者入院前1 d无明显诱因突发短暂意识丧失，持续3～4 min后缓解，伴四肢无力，无胸闷、气促、呼吸困难、头晕、头痛等症状，急诊就诊于兰州市某社区医院，行心电图、颅脑CT、胸部CT检查均未见明显异常，予以补液等治疗后患者四肢无力症状无明显缓解，遂转入解放军联勤保障部队第940医院急诊科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等病史，否认长期卧床及肢体制动史，否认手术及创伤史，无吸烟、饮酒史。入院查体：血压为135/98 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸频率为17次/min，心率为109次/min，体质指数为29.7 kg/m2；体胖，嗜睡状，中度打鼾，间断呼吸暂停，问答切题，查体配合，时间、地点及人物定向力正常；两侧瞳孔等大等圆，约为3 mm，直接及间接对光反射灵敏；双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部查体未见明显异常；四肢肌力为Ⅲ级，肌张力及腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。吸入氧浓度（FiO2）为29%时动脉血气分析结果示pH值为7.45，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）为27 mm Hg，动脉血氧分压（PaO2）为55 mm Hg。复查心电图示窦性心动过速，心率为109次/min。实验室检查指标：D-二聚体水平为2 050 mg/L（参考范围：80～500 mg/L），白细胞计数（WBC）为15.2×109/L〔参考范围：（3.50～9.50）×109/L〕，中性粒细胞计数（NEU）为13.17×109/L〔参考范围：（2～7）×109/L〕，肝肾功能指标、电解质正常。

鉴于患者D-二聚体水平升高、动脉血气分析结果提示Ⅰ型呼吸衰竭，遂行肺动脉CT血管造影（CTA）检查，结果示右下肺动脉及内基底段支气管腔内血栓形成（见图1）。鉴于患者伴有四肢无力、肌力减退等神经系统损伤症状，遂行颅脑磁共振成像（MRI）检查并发现：（1）右侧基底核区可见灶状影，T1呈低信号，弥散加权成像（DWI）呈清晰高信号（见图2），表观弥散系数（ADC）呈低信号，双侧侧脑室周围及半卵圆中心白质内散在小斑片状异常信号影，液体衰减反转恢复序列（FLAIR）呈清晰高信号，提示右侧基底核区梗死（急性期）；（2）双侧侧脑室周围及半卵圆中心白质脱髓鞘改变。行颅脑磁共振血管造影未见明显异常。请介入科、神经内科会诊后以 “急性肺栓塞、急性脑梗死”收入院。

患者入院后行心脏超声检查发现：（1）室间隔增厚；（2）左心室收缩功能正常；（3）左心室舒张功能正常；（4）彩色血流未见明显异常。行头颈部CTA检查发现：（1）左侧颈总动脉分叉处局限性非钙化斑块形成，管腔轻微狭窄；（2）双侧颈内动脉虹吸段局限性小钙化斑块，管腔未见明显狭窄。行双下肢动静脉彩超检查未见明显血栓及斑块形成。

治疗方面，予以纤溶酶促进血栓溶解，丹参注射液、川芎嗪注射液改善脑、肺血液循环，低分子肝素抗凝等，后患者四肢无力症状逐渐缓解，查四肢肌力达Ⅳ级，动脉血气分析结果提示缺氧症状明显改善，结合患者病情考虑溶栓治疗脑出血风险较高，且抗凝、改善血液循环等治疗效果良好，遂未予以溶栓治疗；住院第6天患者查体无异常，四肢肌力、肌张力正常，一般情况良好，遂准予出院，随访至今无复发。

图1 肺动脉CT血管造影检查结果Figure 1 Pulmonary CT angiography examination result

图2 颅脑磁共振成像检查结果Figure 2 Craniocerebral MRI examination result

2 讨论

目前，关于急性脑梗死合并急性肺栓塞的病例报道较少见，部分患者可能因急性脑梗死症状掩盖急性肺栓塞症状而忽略了急性肺栓塞的诊断。急性脑梗死合并急性肺栓塞患者具有以下特点：（1）急性脑梗死与急性肺栓塞发病时间有一定间隔，急性脑梗死患者长期卧床、合并严重感染、肢体制动时可能并发急性肺栓塞。（2）部分急性脑梗死患者由于下肢深静脉血栓栓子脱落而导致急性肺栓塞；少数急性脑梗死患者存在心脏结构异常（如卵圆孔未闭等），急性肺栓塞时肺循环压力骤增并形成右向左分流，部分血栓栓子跟随血流从右向左分流而导致体循环栓塞，其中以急性脑梗死最为多见，临床上称为矛盾栓塞［3］。本例患者心脏超声检查未见心脏结构异常，也无右向左血流信号，因此不考虑矛盾栓塞的可能。（3）急性脑梗死合并急性肺栓塞患者常存在多种基础疾病，如下肢深静脉血栓形成、糖尿病、冠心病、心功能不全、肿瘤、严重感染等，部分患者存在急性脑梗死后长期卧床、活动不便等危险因素［4-5］。本例患者既往体健并否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等病史，否认长期卧床及肢体制动史，否认手术及创伤史，无吸烟、饮酒史，经系统查体及详细询问病史发现患者既往有日间嗜睡、夜间失眠、严重打鼾、晨起头疼、严重肥胖等症状，因此考虑患者同时存在睡眠呼吸暂停综合征、肥胖等。

国内外研究证实，睡眠呼吸暂停综合征是不稳定型心绞痛、心肌梗死、缺血性脑血管病、血液高凝状态的独立危险因素［6-8］，因此本例患者突发急性脑梗死合并急性肺栓塞可能与睡眠呼吸暂停综合征、肥胖等导致血液长期处于高凝状态而易诱发血栓形成、血栓栓子脱落造成多器官栓塞有关。近年来关于恶性肿瘤导致血液高凝状态诱发的栓塞事件报道较多，其中Trousseau综合征指恶性肿瘤高凝状态相关栓塞，包括自发、复发或迁移性浅静脉炎、深静脉血栓形成及外周动脉、器官栓塞等［9-10］，因此本例患者突发急性脑梗死合并急性肺栓塞除考虑与睡眠呼吸暂停综合征及肥胖有关外，还需考虑恶性肿瘤相关多发栓塞的可能，应待患者复诊进一步明确。

综上所述，关于急性脑梗死合并急性肺栓塞的病例报道较少见，本例患者未能明确原因，可能与睡眠呼吸暂停综合征、肥胖、恶性肿瘤有关，仍有待进一步明确；临床上遇见不明原因全身多发性血栓栓塞事件时，除考虑常见导致血栓栓塞的高危诱发因素外，还应考虑少发但对患者身体健康有重大影响的致病因素，如恶性肿瘤、睡眠呼吸暂停综合征所致血液高凝状态等。