二胎政策开放前后剖宫产指征及产后出血的分析

王爱华，杨奕梅，孙 宇

（昆明市妇幼保健院 产科，云南 昆明 650031）

我国剖宫产率的逐年增高已经严重影响到广大孕产妇及新生儿的健康和生命。十八届三中全会决定实施“单独二胎”的生育政策[1]。

自2016年1月1日起开始实施全面二孩政策，考虑生育二胎的家庭不断增多，许多高龄孕妇求助于辅助生殖技术，有剖宫产史的疤痕子宫妊娠也逐渐增多，给产科医生带来巨大挑战[2]。而疤痕子宫妊娠行剖宫产术有可能会增加产后出血的风险，故本研究随机选取二胎政策实施前后我院产科6 959例住院分娩孕产妇的病例资料进行回顾性分析，探讨在新的生育政策指导下剖宫产指征及产后出血率的变化，从而为指导临床合理掌握剖宫产指征、降低剖宫产率，降低产后出血风险提供依据，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 随机选取我院自2013年8月-2015年12月2 054例在我院住院分娩的孕产妇作为研究对象，其中剖宫产人数747例，剖宫产中疤痕子宫200例，剖宫产中产后出血29例；顺产1 153例，顺产中产后出血45例为政策前组。2016年1月-2017年12月4 905例在我院住院分娩的孕产妇作为研究对象，其中剖宫产人数2 714例，剖宫产中疤痕子宫1 212例，剖宫产中产后出血106例；顺产4 266例，顺产中产后出血140例为政策后组。

二、方法 对上述资料中剖宫产中疤痕子宫占比以及剖宫产中产后出血和顺产中产后出血进行回顾性分析，统计相关的占比和率，并进一步进行统计学分析。

三、统计学方法 应用SPSS19.0版统计学软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果 一、二胎政策实施前后剖宫产中疤痕子宫占比的变化 全面实施二胎开放政策后剖宫产中疤痕子宫的占比为44.7%，显著高于二胎政策开放前的剖宫产中疤痕子宫的占比26.8%。（χ2=77.565，P＜0.01），见表1。

二、二胎政策实施前剖宫产产后出血和顺产产后出血的分析 二胎政策实施前剖宫产产后出血率为3.88%，顺产的产后出血率为3.9%，无差异，见表2。

三、二胎政策实施后剖宫产产后出血和顺产产后出血的分析 二胎政策实施后剖宫产产后出血率为3.9%，顺产的产后出血率为3.3%，无差异，见表3。

四、二胎政策实施前后剖宫产指征的分析 二胎政策开放后，本研究分析的剖宫产指征很多，有的项例数太少，有的项开放前和开放后不是都有，故能比较的是前16项，包括疤痕子宫、臀位，横位，无指征要求、胎儿窘迫、初产头浮，相对头盆不称、高龄孕妇、中央性前置胎盘、巨大儿、活跃期停滞、引产失败、双胎（头/横）、重度子痫前期、羊水过少、持续性枕横/后位、胎盘早剥、胎头下降停滞。其中疤痕子宫、无指征要求、高龄孕妇占比明显上升，初产头浮，相对头盆不称、重度子痫前期、羊水过少、活跃期停滞、胎头下降停滞指征有统计学意义，其余指征无统计学意义，见表4。

讨 论 十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出了“坚持计划生育的基本国策，启动实施一方是独生子女的夫妇可生育两个孩子的政策”，又出台了全面开放二胎的政策[1]。政策实施后对我国改善人口比例结构失衡的现状、缓解社会保障制度的压力、减缓人口老龄化速度都有着积极作用，在人口持续稳定发展上有着重要的意义[3]。受二胎政策影响，高龄产妇，疤痕子宫等剖宫产高危因素明显增多，如何保障母婴安全，减少产后出血等并发症，给产科医生带来了巨大挑战。

表1 二胎政策实施前后剖宫产中疤痕子宫占比的变化

表2 二胎政策实施前剖宫产产后出血和顺产产后出血分析

表3 二胎政策实施后剖宫产产后出血和顺产产后出血分析

表4 二胎政策实施前后剖宫产指征的分析[n(%)]

二胎政策实施后，剖宫产中疤痕子宫占比明显高于实施前的疤痕子宫占比，原因在于二胎开放后，剖宫产术后疤痕子宫妊娠生育的产妇越来越多，导致二胎疤痕子宫占比大幅上升。疤痕子宫导致的妊娠不良结局多，如子宫破裂、异位妊娠等。一旦发生，不仅对胎儿有影响，甚至危及孕妇生命[4]。因此，疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择、疤痕子宫阴道分娩的安全性评估成为产科医生面对的重要技术难题之一[5]。

2016年二胎政策实施后，虽然疤痕子宫，高龄孕妇人数明显增多了，但产后出血率与二胎开放前相比并没有明显升高，可能与产后出血的诊断标准的提升有关，2016年前剖宫产术中出血500mL为产后出血，2016年以后出血达1 000mL为产后出血。自二胎开放以来，各大医院均不断开展医生和护士大规模培训，不断地进行产后出血情景模拟演练，从中总结经验，加强团队协作意识，不断提高手术技能及助产技能，从而控制产后出血率。

随着二胎政策的实施，累积生育需求集中释放，出生人口数量增加，高龄孕产妇比例增高，高龄伴随高危的孕妇增多[5]。在全面放开二胎的背景下，二胎产妇高危妊娠主要分布于高龄、流产次数超过两次、疤痕子宫及合并胎盘因素的群体，且其高危妊娠发生率高于非二胎孕妇[6]。高龄孕妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎盘因素发生率均高于非高龄孕妇。高龄作为不良妊娠的独立危险因素，会明显增加胎盘早剥、小于胎龄儿、围产儿死亡等风险[7]。本研究中实施后高龄孕妇在剖宫产中的占比高于实施前高龄孕妇占比，具有统计学意义，由此可见高龄孕妇的分娩方式的选择成为重点难题之一。

本研究中实施后无指征要求的剖宫产人数明显上升，原因有可能如下：许多家庭对剖宫产带来的风险了解很少，认为剖宫产就是安全有效的分娩方式；许多孕妇缺乏自信心，不愿尝试阴道试产过程中产生的宫缩痛；部分人群受封建思想影响，挑选良辰吉日择期剖宫产等[8]。剖宫产术后产妇产后出血[9]、感染、疼痛、疤痕妊娠[10]、子宫内膜异位症、月经异常、盆腔粘连等近远期并发症，新生儿肺炎、窒息及远期感觉综合失调[11]等发生率增高。故因充分告知孕妇及家属剖宫产手术的风险和危害，顺产的利与弊做好评估，严格按照剖宫产指征四大因素标准，降低剖宫产率，减少产后并发症。

综上所述，二胎政策开放后，剖宫产指征中疤痕子宫、高龄孕妇、无指征要求占比明显增高，产后并发症的风险增大，给产科医生带来了巨大挑战。应加强孕期宣教，尽量减少无医学指征剖宫产。我们要不断加强团队协作意识，不断提高手术技能及助产技能，从而保证母婴安全，降低剖宫产率。