125 I粒子自膨式支架植入对食管癌患者的疗效

陈刚

近年来，生活环境及饮食习惯的改变导致我国食管癌的患病率呈逐渐上升趋势，其早期症状并不显著，在患者检查出食管癌已是中晚期。目前主要治疗方案为外科手术联合放疗治疗[1]，其疗效具有一定意义，但食管的应激性组织增长及癌症缓慢再生导致术后出现食管狭窄。目前临床广泛运用自膨式食管支架，但相关研究表明其不能根本抑制食管狭窄[2]。125I粒子自膨式支架不仅可以扩张食管，还能对肿瘤细胞进行放射治疗，同时解决了食管的应激性组织增长及癌症缓慢再生。本研究就125I粒子自膨式支架对食管癌术后食管狭窄的疗效及安全性报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年5月至2016年5月收治的62例晚期食管癌术后食管狭窄患者，根据随机数表法分为对照组和观察组，各31例。对照组男性16例，女性15例，平均年龄(58.26±3.19)岁，病变长度(5.98±0.97)cm；观察组男性15例，女性16例，平均年龄(57.28±3.76)岁，病变长度(6.04±0.89)cm。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我医医学伦理委员会批准，患者均自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者生活状态良好，预计生存期符合远期疗效评价[3]；②血常规检查及肝肾功能检查均正常；③经胃镜和组织活检诊断符合食管癌的相关诊断和确诊标准[4]。

1.2.2 排除标准 ①伴随其他消化系统疾病；②伴随先天食管狭窄或食管组织增生症。

1.3 主要器械

自膨胀式支架(TN—SE—G[S]，南京微创医学有限公司)，125I粒子自膨式支架(TN—SKE—G—S，南京微创医学有限公司)。

1.4 方法

1.4.1 术前准备 使用胃管将患者食管近段液体吸除，给予口含利多卡因胶浆15 min，并吞下。对咽腔和口腔进行局部麻醉[5]。

1.4.2 手术操作 患者向左侧卧，使用超细内镜深入食管观察病变部位的长度及狭窄程度，评估支架放置大概位置，根据病变部位的长度及狭窄程度选取合适金属支架，将CT扫描结果导入治疗计划系统，建立病变区域三维图像，计算置入125I粒子数量及剂量分布，并根据治疗计划系统选择125I粒子位置和剂量。在胃镜下经钳道将导丝头端置于胃腔，沿导丝引导支架释放器至上述病变的狭窄处，再次插入胃镜[6]。在胃镜下判断病变情况并释放支架，支架所占区域需超出病灶上下缘各约1.5 cm。张开支架后退出推送器，确定支架固定良好后退出导丝及胃镜。少数组织硬化或严重狭窄患者支架植入前应给予扩张器预扩张，使得食管内径≥1 cm[7]。

1.4.3 术后处理 术后医嘱止血及抑酸等治疗，3 h后可给予进食和饮水，首选流质食物，禁食粘稠及纤维过长食物。术后第3天给予食管造影检查，观察有无支架松动及脱落现象，若无异常现象可给予出院处理，术后第1周、1个月、2个月及6个月给予随访，此后每6个月随访1次。持续至术后18个月。

1.5 观察指标

①吞咽功能评估：术后第1周和第二个月给予两组吞咽困难Stooler分级评分[8]，共4分，正常进食为0分，进食软性食物为1分，只能进食半软性半流质食物为2分，只能进食流质食物为3分，完全无法进食为4分。②观察两组患者的术后食管病变长度。进行血常规，检测患者的白细胞计数。③观察两组患者的生存时间。④观察两组患者的术后并发症。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 食管造影检查结果

术前术后食管造影结果如图1、图2所示。

2.2 两组吞咽功能比较

随着治疗时间延长，两组患者的吞咽障碍评分逐渐下降。术前，两组的吞咽功能比较，差异无统计学意义(Z=，P=)；术后1周，观察组的吞咽功能优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后2个月，两组的吞咽功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 两组的食管病变长度和白细胞计数比较

术前,两组食管病变长度差异无统计学意义(P>0.05)；术后2个月,两组食管病变长度均显著低于术前，且观察组食管病变长度显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。两组术前及术后2个月的白细胞计数均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组生存时间比较

患者随访18个月，对照组11例存活，20例死亡。死亡患者的平均生存期为(5.2±1.3)个月。2例因消化道大出血而死，3例因食管癌病灶增大而死，12例因全身衰竭而死，3例因心脑血管疾病而死。对照组16例存活，15例死亡。死亡患者的平均生存期为(10.5±2.6)个月。2例因消化道大出血而死，2例因食管癌病灶增大而死，9例因全身衰竭而死，2例因心脑血管疾病而死。观察组的平均生存时间分别为(334±25)d，显著高于对照组的(206±30)d，差异有统计学意义(t=18.250，P<0.001)。

图1食管中段癌变患者手术前后造影结果比较 A、B为同1名患者，食管中段癌变；A：术前造影结果，吞咽困难评分为3分，病变长度7 cm；B：植入125I粒子支架2个月造影结果，吞咽困难评分为1分，病变长度为5.8 cm

图2食管中段癌变患者手术前后造影结果比较 A、B为同1名患者，食管下段癌变；A：术前造影结果，吞咽困难评分为4分，病变长度为1 cm；B：植入125I粒子支架2个月后造影结果，吞咽困难评分为1分，病变长度为0.5 cm

表1 两组吞咽功能比较

表2 两组食管病变长度和白细胞计数比较

2.4 两组术后并发症发生率比较

随访6个月，两组均无恶心呕吐及支架移位，观察组出现并发症7例(22.58%)，对照组出现并发症15例(48.39%)，观察组并发症发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P=0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,其中最常见临床表现为食管恶性狭窄，食管癌患者早期症状常为隐性，待及症状明显且确诊时已是晚期。根据解剖学研究表明，食管黏膜下层分布大量的淋巴管，肌层外却缺乏有效的浆膜阻隔，所以淋巴转移往往出现在早期，对患者的免疫能力进一步损害[9-10]，故食管癌患者需尽早治疗。而传统的手术切除方式令患者十分痛苦，效果不甚理想。目前体外放疗研究取得一定进展，然而仍不能提高患者的存活率及存活时间[11]，且长期体外放射也造成气管瘘、食管瘘及食管溃疡等并发症发生率较高，可达20%。在目前的医疗条件下，提高患者存活率及生存时间的关键在于减少化疗并发症及食管再狭窄[12]。传统的自膨式支架广泛运用与食管癌食管狭窄，疗效得到广大一线工作人员的认可，但常规体外放疗无法持续性进行，人体辐辐射承受剂量有限，导致对肿瘤的抑制不能持续进行，无法有效避免食管发生再狭窄[13-14]。125I粒子所发射γ射线的能量穿透力差、衰减快，能持续性进行低剂量放射，从而能抑制肿瘤细胞的生长，植入放射性碘粒子进行组织照射是近年发展起来的一种新兴方法，125I粒子食管支架已被证实能明显缓解晚期食管癌患者吞咽困难情况[15]。

本研究实验数据表明，观察组术后1周的吞咽困难评分显著优于对照组，2月后观察组吞咽困难评分与对照组无显著性差异，表明125I粒子食管支架在舒适度与自膨式保持一致，且有细微的优势[16]。术后2月，观察组与对照组白细胞计数无显著性差异，观察组食管病变长度低于对照组，表明125I粒子食管支架更具有优势，125I粒子对患者组织的损害小，不会破坏机体的防御能力。此外，观察组的总并发症率低于对照组，且观察组的生存时间显著高于对照组。由此可知125I粒子食管支架在患者中远期疗效优于自膨式支架，能显著提高食管癌患者生存率。相关文献提出，125I粒子食管支架作为放射性支架，不仅在植入技术方面要求定位精确，个体化剂量调整也较为重要[17-20]。其放射虽是低剂量型，但植入不精准不仅不能获得预期疗效，甚至对食管及其周边组织造成严重放射伤害，故在125I粒子食管支架运用中应严谨且精确[21]。

综上所述，125I粒子食管支架运用食管癌食管狭窄可获得较好疗效，能有效提高生存时间及生存率，但临床运用中应对其放置的位置严谨选取，避免对正常组织造成严重损害。