抗生素配合机械肠道准备预防腹腔镜结直肠手术并发症的价值研究

张颖毅，潘吉勇，樊哲，杨琳，杨明

结直肠手术前肠道准备对术后机体功能恢复而言至关重要，主要目的在于将肠道粪便清除，使肠道细菌数量减少，控制并发症的发生[1]。然而，近年来，研究发现单纯进行术前肠道准备易造成矿物质、蛋白质、能量等摄入不足，导致患者出现营养不良，从而影响免疫功能，致机体抗感染能力下降[2]。由此可见，单纯肠道准备在控制术后感染方面效果不够理想。有学者认为术前使用抗生素，能发挥杀菌、抑菌作用[3]，这为本研究的开展提供了依据。本次研究主要分析抗生素联合机械肠道准备在预防腹腔镜结直肠手术并发症中的应用价值，为降低并发症风险提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2015年11月至2017年11月收治的80例腹腔镜结直肠手术患者为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。纳入标准：①年龄30～75岁；②无腹腔镜结直肠麻醉、手术禁忌；③无肿瘤广泛性转移；④入院前无糖皮质激素、免疫抑制剂应用史；⑤无凝血功能障碍；⑥本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意。排除标准：①合并心、肺、肝、肾等重要脏器损害；②术前出现肠麻痹、梗阻症状；③中转开腹手术；④低镁、低钾血症等水电解质紊乱长期存在；⑤既往有精神病史；⑥意识不清。对照组男25例，女15例，年龄30～75岁，平均(49.36±10.28)岁；疾病类型：结肠癌18例，直肠癌22例；肿瘤位置：直肠22例，降结肠3例，升结肠2例，乙结肠13例；临床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期19例。观察组男24例，女16例，年龄30～75岁，平均(50.92±11.13)岁；疾病类型：结肠癌19例，直肠癌21例；肿瘤位置：直肠21例，降结肠4例，升结肠4例，乙结肠11例；临床分期Ⅰ期7例，Ⅱ期16例，Ⅲ期17例。两组基线资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组术前3 d均食流食，对照组行机械肠道准备，术前1 d下午16∶00取2袋复方聚乙二醇电解质散(舒泰神生物制药股份有限公司，国药准字H20040034)，用2 000 mL温水冲服，手术当天上午5∶00清洁灌肠，根据情况补液、纠正水电解质紊乱。观察组术前应用抗生素联合机械肠道准备，机械肠道准备方式与对照组相同，分别在术前1 d上午6∶00、中午12∶00、下午18∶00服甲硝唑(广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020769)0.4 g、硫酸卡那霉素片(广东邦民制药厂有限公司，国药准字H44024218)0.125 g。两组均采取腹腔镜手术治疗，手术参考《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版)》[4]，部分手术操作见图1、图2。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标 包括手术时间、术中出血量、首次排气时间、首次排便时间、下床活动时间、住院时间。

1.3.2 并发症 观察两组患者术后并发症类型，并比较两组并发症发生率。

图1 从根部切断回结肠血管 图2 切断结肠中动脉右支

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

观察组首次排气时间、首次排便时间、住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间、术中出血量、下床活动时间比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组并发症发生率比较

观察组腹腔感染、切口感染发生率分别为2.50%、5.00%，显著低于对照组的20.00%、20.00%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组围手术期指标比较

表2 两组并发症发生率比较 [n(%)]

2.3 腹腔镜结直肠术后并发症的单因素分析

观察组和对照组均有部分患者合并多种并发症，经统计发现在80例患者中，共有30例发生并发症。年龄≥60岁患者并发症率为52.63%，高于年龄<60岁患者的23.81%；有腹部手术史患者并发症率为57.14%，高于无腹部手术史患者的30.51%，抗生素联合机械肠道准备患者并发症率为25.00%，低于未使用抗生素联合机械肠道准备患者的50.00%；差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 腹腔镜结直肠术后并发症的多因素Logistic回归分析

将表3中有统计学意义的项目(年龄、腹部手术史、抗生素联合机械肠道准备)纳入Logistic回归模型，结果显示年龄≥60岁、腹部手术史是腹腔镜结直肠术后并发症的独立危险因素(P<0.05)，抗生素联合机械肠道准备是预防并发症的独立保护因素(P<0.05)，见表4。

3 讨论

结直肠手术后切口感染、腹腔感染等并发症风险较高，研究表明这类感染主要与肠道内细菌污染存在关联，对疾病改善质量影响较大[5-6]。结直肠手术实施前的重要环节之一就是肠道准备，通常包括药物准备、机械性准备，便于对肠道进行清洁，使肠道细菌减少[7-8]。目前，机械肠道准备在结直肠手术前的肠道准备中被广泛应用，在清洁肠道方面取得了一定成效，但总体效果仍不满意[9]。本研究针对腹腔镜结直肠手术患者制定了两种肠道准备方案，结果显示观察组首次排气时间、排便时间及住院时间较对照组缩短，提示抗生素联合机械肠道准备能促进患者术后机体功能恢复。究其原因可能是：在机械性肠道准备基础上加用抗生素，能进一步清洁肠道，同时抑制肠道内致病菌生成，促进患者术后胃肠功能恢复。师颢华等[10]认为腹部手术后细菌所致切口感染、腹腔感染均有一个过程，而术前在肠道准备基础上预防性使用抗生素，在手术后抗生素已达有效浓度，能防止细菌定植于伤口处，能充分抗感染，从而促进术后身体恢复，与本研究结论基本符合。

通过观察两组并发症发生率，发现观察组切口感染、腹腔感染发生率显著低于对照组，表明观察组术前准备方案能降低切口与腹腔感染率，这主要与抗生素的抗感染作用相关。另有研究表明外科手术前使用抗生素会导致肠道菌群被破坏，甚至引起肠道菌群失调症，导致肠内毒素无法降解[11]。本次研究发现对照组无患者出现肠道菌群失调，观察组有4例发生肠道菌群失调，这可能与术前使用抗生素有关，但组间比较未见显著差异。王吉春等[12]认为术前1 d给予抗生素安全性较高，能减少肠道菌群失调、相关性腹泻的发生，而术前3 d开始给药则会增加肠道菌群失调率。本研究中观察组于术前1 d给药，也证实术后肠道菌群失调率较低。

表3 腹腔镜结直肠术后并发症的单因素分析 [n(%)]

注：*采用连续性校正卡方检验。

表4 腹腔镜结直肠术后并发症的Logistic回归分析

经多因素Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、腹部手术史为腹腔镜结直肠术后并发症的独立危险因素，而抗生素联合机械肠道准备是预防并发症的独立保护因素。前两项危险因素已在多项研究[13-14]中被证实。本研究发现抗生素联合机械肠道准备患者术后并发症发生率更低，证实该肠道准备方案的可靠性与重要性。李玉鹏等[15]针对肛门内镜显微手术患者在术前使用抗生素，也发现患者术后感染发生率下降，与本研究结论基本相符。有研究发现术前1 d行肠道准备，虽然可能造成腹泻，但并未形成细菌培养基，也未导致大肠内气体增加，尤其在术前中午12:00，下午18:00各1次最佳，与此同时，患者要增加饮水量，但高血压、肾功能不全者禁用[16-17]。此外，术前行肠道准备，不仅可提高肠道洁净度，还能缓解术后应激反应，减轻分解代谢、胰岛素抵抗等表现[18-19]。另有研究发现这种术前准备还能降低术后小肠炎症风险，缓解肠麻痹[20]。由此可见，抗生素联合机械肠道准备具有可行性。

综上所述，抗生素联合机械肠道准备能降低腹腔镜结直肠手术患者术后切口感染、腹腔感染发生率，提高手术安全性，患者使用抗生素联合机械肠道准备是预防并发症的独立保护因素。此外，本研究也存在不足，如纳入样本量少，未来将扩大样本量进一步分析这种术前肠道准备方案的有效性。