内镜微创治疗急性胆源性胰腺炎对患者肝功能、并发症及临床疗效分析

罗群,张宏宇,刘丽,刘秀娟,郭凤艳

急性胆源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)在消化系统疾病中属于一种常见病、多发病，其发病率在急性胰腺炎发病人数中约占15%～50%，而病死率约为20%～35%[1]。该病临床主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛，且常伴脉搏加快、腹部压痛及肠梗阻等症状。具有病发病急骤、病情进展快、并发症多及死亡率高等特点，若未得到及时治疗，极易导致患者出现胰腺水肿、出血及休克，甚至死亡。目前，临床治疗ABP的方式包括保守治疗及手术治疗，经笔者长期临床实践研究证实，保守治疗临床疗效欠佳，不能及时控制患者病情，患者预后康复进展缓慢，极易增加患者死亡风险。随着我国内镜技术不断发展，内镜微创治疗作为一种内镜新技术，临床具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，目前已成为临床治疗胰胆疾病最重要治疗手段[2]。本次研究选取近年来我院收治的182例ABP患者作为研究对象，旨在探讨内镜微创治疗ABP对患者肝功能、并发症及临床治疗效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1 一般资料

研究对象选取自2014年3月至2017年9月期间我院收治的182例ABP患者，按随机数字表法将所有入选病例分为研究组(n=92)与对照组(n=90)。研究组中，男性52例，女性40例，年龄41～76(57.6±4.2)岁；病因：胆囊结石28例，胆总管结石46例，胆囊及胆总管结石18例；发病至入院时间:3～32(16.5±3.7)h；对照组患者中，男48例，女42例，年龄43～79(58.1±4.8)岁；病因：胆囊结石27例，胆总管结石46例，胆囊及胆总管结石17例；发病至入院时间：2～36(17.2±4.1)h。两组性别、年龄、病因、发病至入院时间等一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)》[3]中ABP相关诊断标准；②经影像学检查及病理学检查确诊；③经B超检查显示胆囊或胆总管结石；④发病至入院时间均<48 h；⑤患者知情且同意参与本次研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①其他原因引起的胰腺炎疾病；②严重肝肾功能障碍；③精神疾病，无法与研究人员正常交流。

1.3 方法

1.3.1 对照组 本组患者实施常规保守治疗，包括抗感染、吸氧、禁食、胃肠减压、药物抑制胃胰液分泌、胰腺微循环改善、维持水电解质及酸碱平衡等综合治疗。密切观察患者生命体征变化，若患者出现胰周感染、胆道穿孔、胆道梗阻情况，行胰周引流术和胆道减压[4]。

1.3.2 研究组 本组患者在常规保守治疗的基础上实施内镜微创治疗。具体方法：治疗前常规给予患者吸氧、心电监护等，肌内注射10 mg地西泮(生产企业：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020957)、10 mg盐酸山莨菪碱(生产企业：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020889)、50 mg盐酸哌替啶(生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022074)后，根据内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)检查结果选择不同术式，可根据其结石大小及是否嵌顿选择十二指肠乳头切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)治疗。将电子十二指肠镜置于患者十二指肠降部，十二指肠乳头找到后插入拉式弓刀，引入超滑胰管导丝，并进入胰管，导丝引导乳头切开刀插管，插管成功后注入造影剂(图1)，显示胆总管与胰管，观察显影与摄片，随后行内镜下胆道取石术(图2)和网篮取石(图3)。术后再次给予患者抗感染、进食、胃肠减压等综合治疗。

图1 导丝引导乳头切开刀插管后注入造影剂 图2 内镜下胆道取石 图3 网篮取石

1.4 观察指标

①于治疗前后采集患者的空腹外周静脉血3 mL，采用全自动分化仪测试患者丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷氨酰转肽酶(glutamyltranspeptidase，GGT)及总胆红素(total bilirubin，TBIL)水平，其中ALT正常值为0～40 U/L；AST正常值为29～35 U/L；GGT正常值为3～50 U/L；TBIL正常值为3.4～17.1 umol/L；②记录并比较两组患者治疗后症状改善时间(体温恢复正常时间、腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、肝功能恢复正常时间)和住院时间；③比较两组患者治疗期间并发症发生情况；④观察两组患者治疗后临床疗效。

1.5 疗效判定标准

临床疗效标准参照相关文献拟定[5]，包括治愈、显效、有效和无效四个等级。其中，治愈：经治疗后，患者7 d内临床症状及体征完全消失，肝功能、血淀粉酶、白细胞恢复正常水平；显效：经治疗后，患者14 d内临床症状及体征明显缓解，肝功能、血淀粉酶、白细胞水平接近正常；有效：经治疗后，患者14 d内临床症状及体征有所好转，肝功能、血淀粉酶、白细胞水平有所改善；无效：经治疗后，未达到有效标准。临床总有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后肝功能水平变化比较

两组治疗前肝功能(ALT、AST、GGT、TBIL)水平比较无显著差异(P>0.05)。经治疗后，两组ALT、AST、GGT、TBIL水平较治疗前均明显下降，而研究组ALT、AST、GGT、TBIL下降水平明显低于对照组(P<0.01),见表1。

2.2 两组症状改善时间、住院时间比较

治疗后，研究组体温恢复正常时间、腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、白细胞恢复正常时间及肝功能恢复正常时间明显早于对照组(P<0.01)，研究组住院时间明显短于对照组(P<0.01),见表2。

2.3 两组并发症发生率比较

治疗后，研究组并发症发生率(10.87%)显著低于对照组(25.56%)，两组并发症比较，具有显著性差异(P<0.05),见表3。

表1 两组治疗前后肝功能水平变化比较

表2 两组症状改善时间、住院时间比较

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

注：△与对照组比较，2值=6.610，P=0.010

2.4 两组临床疗效比较

两组分别经治疗后，研究组治疗总有效率(90.22%)显著高于对照组 (76.67%)。两组临床疗效比较，具有显著性差异(P<0.05)，见表4。

表4 两组临床疗效比较[n(%)]

注：△与对照组比较，2值=6.668，P=0.014

3 讨论

ABP是一种因结石向胆总管远端转移、嵌顿与壶腹部造成壶腹部一过性梗阻，引起十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛，胰液、胆汁向胰管反流，激活胰腺内胰酶自身，继而诱发胰腺局部自身消化的炎症反应[6]，其发生与结石、Oddi括约肌功能失调、炎症及弹道疾病密切相关[7]。因壶腹部梗阻的持续时间与ABP患者病情的严重程度呈正相关，超过24 h后极易发生胰腺出血性坏死。故临床治疗初期的关键在于消除胰管梗阻和终止高压胆汁反流[8]。以往临床针对本病主要采取保守治疗，虽在一定程度上能缓解患者临床症状，但疗效欠佳，因而不被患者广泛接受。

吴春生等[9]研究发现，针对ABP患者早期行内镜微创治疗可取得满意疗效，包括ENBD、EST及ERCP等，内镜下行ERCP或EST治疗有利于提高诊断的准确性，并提高引流胆汁、消除胆道梗阻及恢复胰腺组织的效果，促进患者临床症状的改善，临床疗效显著。本研究证实，研究组经内镜微创治疗后临床总有效率(90.22%)显著优于仅给予保守治疗的对照组(76.67%)(P<0.05)。但因术中牵拉反应易导致患者胆管内压力增加，肝脏受挤压后释放多种合成酶侵入毛细血管，进而导致肝酶升高，影响患者肝功能水平，且手术易对患者胆囊造成创伤，导致患者术后胆囊收缩力降低，进而引发一过性肝酶升高[10]。多数患者机体内环境紊乱明显，保守治疗效果欠佳，且开腹手术对患者的创伤较大，极易引起全身炎性反应，影响患者预后[11]。而内镜微创治疗具有创伤小、术后恢复快及对肝功能影响小等优势。本次研究结果显示，治疗后，两组患者肝功能(ALT、AST、GGT、TBIL)水平较治疗前均明显下降，而研究组ALT、AST、GGT、TBIL水平明显低于对照组(P<0.01)。结果表明内镜微创治疗对ABP患者的肝功能影响较小。

张立华等[12-14]研究发现，行早期内镜介入治疗，可明显减少胆汁反流入胰管，降低胆胰管压力，促进胰腺微循环改善，阻止病理进展。同时，内镜介入治疗有助于尽早发现病因、解除梗阻缓解临床症状，及时控制病情恶化，改善患者预后[15-16]。同时，内镜微创治疗可显著改善胰腺炎患者的临床症状，降低患者并发症发生风险，并缩短其住院时间[17-21]。本次研究结果显示，治疗后，研究组患者(体温恢复正常、腹痛缓解、血淀粉酶恢复正常、白细胞恢复正常、肝功能恢复正常)明显早于对照组(P<0.01)；研究组患者住院时间明显短于对照组(P<0.05)；治疗后，研究组患者并发症(胰腺脓肿、消化道出血、急性呼吸窘迫综合症、急性肾衰竭、心功能衰竭)发生率(10.87%)为明显低于对照组(25.56%)(P<0.05)。结果与相关研究基本一致，表明内镜微创治疗可明显促进ABP患者临床症状改善，将其并发症发生率，缩短住院时间。

综上所述，针对ABP患者行内镜微创治疗临床效果显著，可明显改善患者临床症状，降低其并发症发生风险，缩短住院时间，且对患者肝功能影响较小，在ABP患者临床治疗中具有重要意义。