套扎序贯聚桂醇硬化剂用于肝硬化食管静脉曲张破裂出血的价值

石磊，孙晓勤，杨芳，蔺淑梅

肝硬化是不可逆性的肝脏病理改变，常累及门静脉，形成门静脉高压，而食管静脉直接与门静脉相连，是门脉系统重要的侧支[1]。有报道显示每年有超过15%的肝硬化患者发生食管静脉曲张[2]，增加食管静脉曲张破裂出血(esophageal variceal bleeding，EVB)风险，成为肝硬化并发症致死的重要原因。既往多通过套扎术止血，但套扎术后二次出血率较高[3-5]。近年来硬化剂注射治疗在临床得到应用，但有关不同硬化剂治疗肝硬化EVB的报道不一[6-7]。本研究回顾性分析本院90例肝硬化EVB患者临床资料，探讨不同治疗方案的应用效果，为临床提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年10月至2017年10月两院90例肝硬化EVB患者临床资料，根据治疗方案不同分为A组(单纯套扎术，22例)、B组(套扎术+鱼肝油酸钠序贯治疗，34例)及C组(套扎术+聚桂醇序贯治疗，34例)。三组患者基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组基本资料比较

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 ① 均符合中华医学会外科学分会门静脉高压症学组推荐有关肝硬化门静脉高压EVB诊断标准[8]；② 均在本院接受住院治疗。③ 病历资料完整。

1.2.2 排除标准 ① 既往有食管静脉曲张出血或上消化道出血病史；② 入院前接受内镜或其他药物治疗者；③ 合并有胃底静脉曲张、恶性肿瘤及严重心肺功能不全者。

1.3 治疗方案

A组：行内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)：将套扎器连接在胃镜末端，固定装置，行胃镜检查确定病变位置，在齿线上静脉曲张最明显处开始自下而上行螺旋状负压吸引套扎，一般每次套扎3～7处。具体方法：启动负压吸引，用内套柱吸入曲张静脉，至视野完全变红后转动把手，收紧牵拉线，释放橡皮圈，并结扎静脉根部，然后注气，解除负压使静脉球脱出即可。完成套扎后间隔4周，行第2次套扎，至静脉曲张消失为止。

B组：先行EVL，方法同A组。在完成1次套扎术后2周注射5%鱼肝油酸钠(国药准字H31023083，上海东海制药股份有限公司，规格1 mL)，注射方法：在贲门上1～3 cm处曲张血管内注射，注射6～10 mL/点位。

C组：先行EVL，方法同A组。完成1次套扎后间隔2周，注射聚桂醇(国药准字H20080445，陕西天宇制药股份有限公司，规格：10 mL∶0.1 g/支)，方法和剂量均同B组。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗效果 参照共识意见拟定疗效评定标准[8]，在完成1次套扎序贯治疗后2周进行评定。显效：静脉曲张程度由重度转为轻度或完全消失；有效：静脉曲张程度由重度转为中度或由中度转为轻度；无效：静脉曲张程度无变化或加重。总有效率=(显效+有效)/n×100%。

1.4.2 套扎情况和硬化剂使用量 记录三组套扎情况和硬化剂使用量，套扎情况包括平均套扎次数和套扎环使用个数。

1.4.3 不良反应和随访结果 记录三组患者治疗期间不良反应发生情况。治疗结束后进入随访，每周电话联系1次，询问有无呕血、吞咽困难等疑似出血症状，若发现应尽早入院，行胃镜检查确诊。若无疑似症状可每3个月入院复诊1次，胃镜检查，记录效果和治疗后1年再出血发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 三组治疗效果比较

三组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中B、C组总有效率均显著高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组治疗效果比较 [n(%)]

2.2 三组套扎情况和硬化剂使用量比较

三组平均套扎次数和套扎环个数比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中C组平均套扎次数和平均套扎环个数均显著少于A组，套扎环个数显著少于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，C组硬化剂用量显著少于B组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 三组套扎情况和硬化剂用量比较

注：与C组比较，#P<0.05

2.3 三组治疗期间不良反应和随访结果比较

表4 三组不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

EVL和硬化剂注射治疗是目前临床EVB主要治疗方法，EVL通过物理性结扎，使曲张静脉及食管黏膜缺血、闭塞，最终诱导曲张静脉消失，达到止血目的。但EVL不能阻断肝硬化病理进展，且套扎后食管黏膜固有层可发生再通[9-10]，因而EVL后静脉曲张具有较高的复发率，增加再出血机率。硬化剂注射则可直接引起曲张静脉周围组织坏死[11-12]，进而使曲张静脉闭塞或消失，达到治疗目的。近年来，因硬化剂注射方法简便，疗效可靠，已逐渐在临床推广[13-15]。硬化剂注射可使药物进入食管深层，堵塞各食管曲张静脉间的交通支和微小静脉[16]，从而使曲张静脉闭塞，降低再出血风险。但硬化剂注射可造成曲张静脉黏膜受损，部分患者可能损伤至肌层[17]，这可能成为治疗后近期再出血的诱因。因而，单用硬化剂注射效果可能并不理想。

套扎序贯硬化剂模式将套扎术与硬化剂注射结合起来，使硬化剂注射弥补EVL不能深入食管深层的不足，蔡升等[18]报道套扎序贯治疗较单纯EVL治疗食管静脉曲张有效率显著提高，与本文结果一致，提示套扎硬化剂序贯治疗较单纯EVL治疗静脉曲张破裂出血效果更好。但目前临床有关序贯治疗在肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者中应用的大规模前瞻性研究较少，因而指南并未推荐序贯治疗作为二级预防治疗方案[19]。

鱼肝油酸钠与聚桂醇是目前临床常用的两种硬化剂，聚桂醇属血管硬化剂，注入后可引起血管内皮损伤，使曲张静脉纤维化，进而使血管失去再通能力，降低再出血风险[20-22]。鱼肝油酸钠内含血栓素A2，可直接促进血栓的形成[23-24]，使血管闭塞。本研究显示B、C两组总有效率无统计学意义，但随访1年再出血率，聚桂醇更有优势，这可能与二者作用机制不同有关。另外，聚桂醇具有麻醉作用[25]，使用后可减轻患者胸痛不良反应，但本研究显示三组间不良反应总发生率差异无统计学意义，可能与样本量小有关。

综上，套扎序贯硬化剂注射治疗方案较单纯套扎治疗肝硬化EVB疗效更为显著，而聚桂醇硬化剂较鱼肝油酸钠用于肝硬化EVB患者再出血率更低，但结论有待大样本前瞻性研究证实。