髓内钉治疗不同类型转子间骨折的对比研究

高鑫，李基新，姜云虎，于同军

（天津市北辰医院 骨科，天津 300400）

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型，约占全身骨折1.4%～4.0%[1-3]。目前多数学者认为，患者如身体条件允许应尽早接受手术治疗[4]。髓内钉内固定是近年来治疗转子间骨折最常用的手术方式[5-6]。临床多数患者通过牵引、旋转均可获得满意复位，但部分患者骨折复位困难，此类骨折被称为难复性骨 折[7-8]。为探讨髓内钉技术治疗难复性和易复性股骨转子间骨折的疗效差异，本研究纳入60例老年患者进行随访调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月—2015年7月在天津市北辰医院接受髓内钉治疗的60例老年股骨转子间骨折患者的临床资料，根据骨折类型分为难复组和易复组。难复组患者28例，利用骨膜剥离器辅助复位后行髓内固定；易复组患者32例，常规行闭合复位髓内钉内固定。纳入标准：①年龄＞60岁；②主要诊断为单侧股骨转子间骨折；③伤后至入院时间＞3 d；④骨折分型为Evans-Jensen Ⅲ～Ⅴ型；⑤伤前可独立行走。排除标准：①伤后至入院时间＞3 d；②多发骨折或多部位损伤；③陈旧性骨折；④病理性骨折；⑤既往髋部功能受限；⑥认知功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 易复组患者麻醉满意后置于牵引床上，适度轴向牵引，患肢内收、内旋15°。C型臂X射线透视正、侧位骨折复位满意后消毒铺单，于股骨大转子外上方做长约5 cm切口，分离皮下组织，于大转子顶点开口并插入导针。逐级扩髓后插入适宜型号髓内钉，沿瞄准架置入适当长度的头钉，而后置入远端锁钉。

1.2.2 难复组麻醉满意后轴向牵引、内收及内旋患肢。首先于正位透视下恢复颈干角，多次闭合复位后侧位透视骨折端仍移位明显，此时则不再进行牵引复位。常规消毒铺单，沿大转子外上方做长6～8 cm纵行切口，分离皮下组织，以骨膜剥离器撬拨复位骨折断端。若复位困难或辅助器械影响手术操作，则将髓内钉置于体表，透视确定头钉进钉位置后，于大腿外侧、约小粗隆水平作长3～5 cm切口，分离皮下组织，以骨膜剥离器撬拨骨折断端，复位满意后，按上述方法置入髓内钉。两组患者内固定为股骨近端防旋髓内钉或Intertan。

1.3 术后处理

所有患者术后常规使用抗生素预防感染，并酌情应用止疼药。术后1、2 d患者可利用助行器床边站立，5～7 d后可部分负重行走，以后视骨折愈合情况逐渐过渡至完全负重行走。

1.4 围术期失血量及疗效评定

围术期失血包括术前隐性失血、术中出血（显性失血）和术后隐性失血。术前患者总血容量（patient blood volume, PBV）通过Nadler方程计算：PBV= k1×身高3+k2×体重+k3。（k值：男性k1= 0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561， k2=0.03308，k3=0.1833）[9]。隐性失血根据围术期红细胞比容（haematocrit, HCT）的变化计算得出（Gross方程）：术前隐性失血=PBV×[（HCT入院-HCT术前）]/HCT入院；术后隐性失血=PBV×[（HCT术前-HCT术后）]/HCT术前-显性失血量+输血量。HCT入院：患者入院第1天红细胞比容；HCT术前：术前1天的红细胞比容；HCT术后：术后1～3 d红细胞比容的最小值。

记录两组患者手术、住院时间、并发症等围手术期指标。按照Baumgaetner标准将骨折复位质量分为优、良、差3个等级[10]。术后3个月、1年、2年采用ZUCKERMAN髋部骨折恢复量表（functional recovery scale, FRS）[11]和欧洲五维健康量表（EuroQol 5 dimensions, EQ-5D）[12]对两组患者髋部功能和生活质量进行评定，期间记录患者骨折愈合时间。末次随访时采用视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale/score, VAS）评估疼痛程度。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前资料

根据以往研究，笔者计算出每组患者样本量以30例为宜，为减少失访患者对研究数据的影响，两组按上述标准各纳入35例患者。随访过程中10例患者（难复组7例，易复组3例）死亡或失访，因此本研究共60例（85.7%）患者完成随访。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术指标比较

两组患者围手术期术前隐性失血量、输血患者比例、住院时间、并发症发生率比较，经t或χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术时间、围手术期总失血量、术中出血量及术后隐性失血量比较， 经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），易复组患者较难复组手术时间短，围手术期总失血量、术中出血量及术后隐性失血量少。难复组1例患者术前发生肺部感染，保守治疗恢复良好。易复组1例患者术后发生呼吸衰竭，转入ICU治疗后好转；1例患者出院后2周发生脑梗死，再次入院接受治疗。两组发生下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）的患者给予抗凝、滤网置入等治疗；发生低蛋白血症者给予增强营养、白蛋白输入等处理。术后患者未发生伤口感染、骨折不愈合、延迟愈合、内固定松动及切割等并发症。见表2。

2.3 手术疗效比较

难复组骨折复位质量：优21例，良7例。易复组：优27例，良5例。两组骨折复位质量比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后3个月FRS评分比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）；但术后1、2年FRS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），易复组患者FRS评分优于难复组（P＜0.05）。两组患者术后各随访时间点EQ-5D指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时两组患者VAS评分和恢复独立行走能力的患者比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者骨折愈合时间比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 两组患者术前一般资料比较

表2 两组患者围手术期相关指标比较

表3 两组患者手术疗效比较

3 讨论

闭合复位髓内钉内固定是目前治疗股骨转子间骨折最常用的手术方式。虽然多数骨折通过常规方法可获得满意复位，但在实际工作中约11%的骨折难以复位，此类骨折被称为“难复性”骨折[13-14]。近年来为提高难复性骨折的复位质量，多种辅助复位技术应用于临床[8，15-17]。DIAZ等[18]通过前侧或外侧切口对骨折进行复位，取得良好的临床疗效。JAIN等[19]认为，利用斯氏针复位骨折具有操作简单、出血量少、费用低廉等优点。笔者认为，上述技术存在一定的缺陷：①通过额外手术切口复位骨折可能干扰骨折端血供；②斯氏针辅助复位有损伤血管、神经的风险。针对这些问题，笔者通过原始手术切口对骨折进行撬拨复位，不仅避免额外手术切口对骨折端血供的影响，而且边缘圆钝的骨膜剥离器可有效减少血管神经损伤的风险。

目前利用髓内钉治疗难复性和易复性转子间骨折的报道较多，但研究结论仍然存在争议。CHUN等[15]发现，两组患者骨折复位优良率、手术疗效、术中麻醉及骨折愈合时间比较无差异。王玮等[20]则认为，两组患者骨折愈合时间相似，但难复组患者手术时间长，骨折复位程度及Harris评分低于易复组。本研究结果显示，两组患者住院日、骨折复位优良率、并发症发生率及骨折愈合时间比较无差异，虽然易复组患者髋部功能更为满意，但两组患者生活质量和独立行走能力十分接近，原因可能包括：①易复组患者复位优的比例（84.4%）高于难复组（75.0%），因此髋部功能恢复更为满意；②老年人活动量少，即便关节功能受限，其对生活质量的影响可能也并不明显。值得注意的是，这并不意味着医生可以降低骨折的复位标准，对大多数患者而言，重建股骨近端解剖结构仍是患者获得满意疗效的前提。

近年来，股骨近端骨折隐性失血的问题越来越受到临床医生的关注[21]。目前认为，转子间骨折术前隐性失血主要是由松质骨渗血所致，术中和术后隐性失血则可能与髓腔内静脉窦开放、骨折周围软组织压力降低有关。难复性和易复性骨折在骨折分型上类似，因此两组患者术前隐性失血并无差异，但难复性骨折手术时间较长，术中操作复杂，因而术中出血、术后隐性出血及总体失血量偏高。本研究发现，难复组患者术后需输血和发生低蛋白血症的患者比例高于易复组，提示难复组患者更应重视围手术期失血带来的 风险。

综上所述，髓内钉内固定是治疗老年股骨转子间骨折的有效方法。难复性骨折手术操作复杂，创伤较大，术后髋部功能恢复略差，但患者生活质量恢复较为满意。临床工作中医生应尤其注意监测难复性骨折患者血红蛋白的变化。