心力衰竭患者肾功能恶化与心血管病病死率的关系

刘毅，李桂伟，刘学政，张诗元，肖璐

（天津中医药大学第一附属医院 急诊科ICU，天津 300380）

肾功能不全在心力衰竭（heart failure, HF）患者中发病率很高。研究显示，肾功能不全是判断入院HF患者预后的重要预测因子[1]。研究表明，住院期间的肾功能恶化（worsening renal function, WRF）可能是急性失代偿性HF患者的一个重要预测因子[2-3]。TESTANI等[4]认为，不管WRF是否发生，积极的进行控制可改善HF患者的预后。但失代偿性HF治疗期间出现的WRF与心血管病病死的关系仍存在争议。本研究评估HF患者WRF与长期死亡率的关系，包括与全因死亡率和心血管病病死率的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2010年3月—2016年3月在天津中医药大学第一附属医院治疗的301例急性失代偿性HF患者。根据Framingham的研究标准[5]诊断研究对象是否为HF患者。纳入标准：①年龄≥50岁； ②肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）＞ 15 ml/（min·1.73m2）；③认知功能正常。排除标准：①急性冠状动脉综合征、肺栓塞、血液透析或需要植入心脏起搏器的心动过缓；②入院时血浆B型脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）＜100 pg/ml。对于未服用呋塞米的患者，计算出与呋塞米同等剂量的袢利尿剂。用于计算与呋塞米等剂量的其他袢利尿剂的计算公式如下：呋塞米20 mg=阿佐塞米30 mg。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 数据收集

血清肌酐（serum creatinine, Scr）相对增加≥ 25%或Scr较基线增加≥0.3 mg/dl即为WRF，估计GFR＜60 ml/（min·1.73 m2）即为慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）。收集病史、心率、收缩压、舒张压、药物治疗、超声心动图检查结果，入院及住院期间的化验结果。对出院时BNP水平与WRF发病的关系进行评估。本研究的主要结果是心血管病病死率，其次为全因死亡率。因HF、心律失常或缺血性心脏病导致的死亡为心血管病病死。通过定期的临床复诊或者电话访问患者本人、患者的主治医生或者患者亲属。将有WRF（WRF组）与无WRF（非WRF组）的HF患者进行比较，评估全因死亡率和心血管病病死率与WRF的关系。

1.3 统计学方法

数据分析采用JMP 11统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）或中位数四分位间距M（P25，P75）表示，比较用t检验或Wilcoxon秩和检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验或Fisher确切概率法；Kaplan-Meier方法估计累积生存率，用Logrank检验检测数据是否有差异。为评估WRF与全因死亡率或心血管病病死率的关系，采用单变量和多变量Cox比例风险模型估计风险比和95% CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组年龄、袢利尿剂、呋塞米静脉注射剂量及托伐普坦等基线资料比较，差异有统计学意义（P＜0.05），WRF组患者年龄、Scr、正性肌力药物、托伐普坦、塞米静脉注射使用频率及呋塞米平均静脉注射剂量高于非WRF组，而血红蛋白水平低于非WRF组。见表1。

2.2 两组死亡率分析

Kaplan-Meier曲线显示，301例患者中，262例（87%）患者完成临床随访，中位随访时间537 d（304.3，1 025.8）。有54例（20.6%）死亡，死亡的54例患者中，33例（12.6%）患者死于心血管事件。WRF组心血管病病死率高于非WRF组（23.2% VS 6.1%）（P=0.000），WRF组全因死亡率也高于非WRF组（30.3% VS 14.7%）（P=0.000）。见表2和图1。

表1 两组基线资料比较

续表1

表2 全因死亡的Cox比例风险模型分析参数

续表1

2.3 全因死亡的Cox比例风险模型分析结果

单因素分析结果显示，年龄、收缩压、再入院率、左室舒张内径、BNP、纽约心脏协会分级、WRF、血红蛋白、正性肌力药物、呋塞米静脉注射及托伐普坦与全因死亡相关（P＜0.05）。多因素分析结果显示，年龄、BNP和呋塞米静脉注射与全因死亡相关（P＜0.05）；WRF不是全因死亡的预测因素（P＞0.05）见表2。

图1 两组全因死亡和心血管病死患者的Kaplan-Meier曲线

2.4 心血管病病死的Cox比例风险模型分析结果

单因素分析结果显示，年龄、收缩压、再入院率、BNP、纽约心脏协会分级、WRF、血红蛋白、正性肌力药物、呋塞米静脉注射及托伐普坦与心血管病病死相关（P＜0.05）。多因素分析结果显示，年龄和血清BNP水平与心血管病病死相关（P＜0.05）；WRF不是心血管病病死的预测因素（P＞0.05）。见 表3。

表3 心血管病病死的Cox比例风险模型分析参数

3 讨论

本研究中，与非WRF患者比较，WRF患者预后较差。TESTANI等[4]研究表明，HF患者住院180 d时，由强化利尿剂引起的血浓度升高而导致的死亡率低于未发生血浓度升高患者，出现血浓度升高患者的WRF发病率更高。既往研究指出，WRF与心衰患者预后不良有关，但这些研究大多没有采用多因素分析评估WRF对死亡率的预测价值[6]。本研究对HF患者的平均随访时间537 d，比之前的大多数研究时间长（180～480 d）。正性肌力药物和托伐普坦在WRF组的使用频率较高，更重要的是WRF组患者还使用较高剂量的呋塞米，正性肌力药物和呋塞米静脉注射常应用于HF恶化患者，因此推测WRF患者可能HF情况较重。严格地讲，WRF不是HF患者的心血管病病死的预测因子，但可能是预测患者出院后是否需要小心随访的重要指标之一。

单因素分析结果显示，贫血与心血管病病死率和全因死亡率相关。贫血通常发病于HF患者，在伴有CKD、年龄大和血液稀释的HF患者中，由于容量超负荷，贫血发病率升高。既往研究表明，贫血是HF患者死亡率较高的预测因子，绝对性缺铁可能是HF患者预后不良的预测因素[7-8]。采用静脉补铁而不是促红细胞生成素刺激剂可改善功能，降低再入院率。然而只有转铁蛋白饱和度和铁蛋白并不能准确地说明HF患者出现绝对性缺铁，因为HF患者体内的氧化应激和炎症可能会增加两者的浓度；另一方面，铁调素和可溶性转铁蛋白受体并不受炎症影响。这些可能不仅是鉴别是否缺铁的因素，也可作为预测心衰预后的因素。除年龄和血清BNP水平，本研究结果未显示出其他预测预后不良的因素。持续充血的HF患者的肾脏、肝脏、心脏、贫血及铁缺乏之间存在联系。因此，应该制定一个综合模型，使用器官的特异性标志物包括WRF来预测HF患者的预后。若要确定预测HF高风险人群的最佳组合因素，需要进一步研究。

综上所述，本研究回顾性观察HF患者的WRF，结果发现WRF与HF患者的心血管病病死率和全因死亡率相关。尽管WRF不是心血管病病死的预测因子，但WRF可能是预测患者出院后是否需要随访的重要指标之一。