老年透析患者血清超敏C反应蛋白 与认知功能的关系*

张春霞，郭一丹，罗洋

（首都医科大学附属北京世纪坛医院 肾内科，北京 100038）

血液透析（hemodialysis, HD）患者轻度认知功能损伤（mild cognitive impairment, MCI）患病率较社区健康人群高4～6倍[1-3]。患者年龄、教育程度、高血压及高血脂与认知功能损伤的发生相关[4-6]。血清超敏CRP（hypersensitive CRP, hs-CRP）是HD患者慢性微炎症状态的标志物，其在评价心脑血管疾病发生危险性中的作用受到广泛重视[7-8]。但是，血清hs-CRP与HD患者MCI发生的相关性目前尚缺少充分证据。本研究采用横断面分析方法研究HD患者血清hs-CRP与MCI的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年12月在首都医科大学附属北京世纪坛医院就诊的HD患者119例。其中，男性63例（52.9%），女性56例（47.1%）；年龄60～86岁，平均（72.6±11.9）岁；透析年龄3～110个月，平均（30.7±32.8）个月；教育程度6～16年，平均（11.6±4.4）年。HD原发病分别为糖尿病肾病40例（35.3%），高血压病38例（31.9%），慢性肾小球肾炎22例（18.5%），马兜铃酸肾病4例（3.4%），多囊肾4例（3.4%），乙肝相关肾损害1例（0.8%），系统性红斑狼疮2例（1.7%），原发病不详者8例（6.7%）。纳入标准：①慢性肾脏病5期维持性HD治疗患者；②透析时间＞3个月；③年龄≥60岁；④自愿配合完成神经心理学量表。排除标准：①急性肾衰竭；②接受透析治疗时间＜3个月；③先天性智力障碍者或具有精神病病史；④因视力障碍、听力障碍肢体功能障碍等原因不能完成神经心理学量表；⑤每周透析时间＜12 h。本研究通过本院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 患者临床资料收集并记录患者临床资料，如性别、年龄、受教育年限、吸烟史、糖尿病史、高血压史、透析龄、进行认知功能评价当天采集透析前血压、体重指数（BMI）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、尿素清除指数（Kt/V）、血常规、白蛋白（Alb）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及血清hs-CRP。采用颗粒增强免疫透射比浊法测定血清hs-CRP（日本日立公司LABOSPECT 008 AS全自动生化分析仪），酶法测定血清肌酐等生物化学指标[9]。

1.2.2 认知功能评估对患者采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）中文版评估[10]。该量表共包括视空间/执行功能、命名、记忆、注意力、语言、抽象能力及定向力7个部分。评分按照MoCA评分说明进行，范围为0～30分：受教育时间≤12年者加1分；得分＜26分认为存在认知功能损害[11-12]。由经过培训的调查员在安静不受打扰的环境下，依照MoCA标准指导语进行认知功能测评。所有测试在行HD治疗前30 min内完成，耗时＜ 15 min。全部调查员经过集中培训，统一调查方法并开展预调查。整个研究过程进行严格的质量控制。依据上述诊断标准将HD患者分为认知功能损伤组79例 及认知功能正常组40例，比较两组患者的临床 特点。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；绘制ROC曲线，影响因素的分析采用多元Logistic回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

认知功能损伤患病率为66.4%。两组患者年龄、受教育程度、糖尿病史、血红蛋白（Hb）、Alb、血清hs-CRP及MoCA比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而性别、吸烟、高血压史、透析龄、Kt/V、BMI、DBP、SBP、TC、TG及LDL-C比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。认知功能损伤组患者年龄、糖尿病史、血清hs-CRP及MoCA等水平高于认知功能正常组，而受教育程度、Hb及Alb等水平低于认知功能正常组（P＜0.05）。见表1。

2.2 HD患者认知功能损伤的风险因素

以是否存在认知功能损伤为因变量，以年龄、性别、受教育程度、糖尿病病史、高血压病史、Alb、Hb及血清Hs-CRP为自变量进行多因素Logistic回归分析。引入水准为0.05，剔除水准为0.10，采用基于最大似然估计的向前逐步法，结果显示，年龄增加、低教育程度、糖尿病史、高血清hs-CRP水平及Hb降低是认知功能损伤发生的危险因素（P＜0.05）。见表2。

2.3 对HD患者认知功能损伤影响的受试者工作曲线分析

以HD患者认知功能损伤MoCA标准作为阳性指标（定义为1），绘制血清hs-CRP对HD患者认知功能损伤诊断的ROC曲线，曲线下面积为0.812（95% CI：0.732，0.892），大于机会参考线下面积。最大约登指数对应hs-CRP分界值为9.75 mg/L；其敏感性为70.9%（56/79）（95% CI：0.601，0.798），特异性为82.5%（33/40）（95% CI：0.681，0.913）。见图1。

表1 两组患者临床资料比较

表2 HD患者认知功能损伤的多因素Logistic回归分析参数

图1 血清hs-CRP对HD患者认知功能损伤影响效能的ROC曲线

3 讨论

HD患者认知功能损伤的研究近年逐步受到重视，MURRAY等[13]通过对338例HD患者进行认知功能评估，结果显示不同程度的认知功能损伤比例高达85.3%。其中年龄、教育程度、高血压、糖尿病为认知功能损伤的独立危险因素。本研究中，认知功能损伤患病率65.1%，低于上述美国HD患者，其原因可能有如下几个方面：首先，本研究中HD患者原发病为糖尿病肾病者与美国上述研究存在差异（46.2% VS 58.5%），由于糖尿病患者外周血管病变发生率高于非糖尿病患者，故其认知功能损伤的发生率也升高，因此在一定程度上造成上述患病率的差异；其次，本研究患者平均年龄低于美国相应研究中HD患者（72.6±11.9）岁 vs （79.1±12.9）岁，由于年龄已被证实与认知功能损伤相关，因此暴露于认知功能损伤的风险因素的时间也存在一定差异。

此外，本研究重点评估血清hs-CRP升高与认知功能损伤的相关性。近年来，作为一种急性时相反应蛋白，血清CRP在评价心、脑血管疾病预后方面也得到广泛的证实[14-16]。本研究多元Logistic回归分析结果也揭示，HD患者血清hs-CRP升高与HD患者认知损伤发生存在相关性。关于血清hs-CRP与认知功能损伤相关联的具体机制目前尚不完全清楚，其可能机制为，血清hs-CRP可使血管内皮细胞趋化单核细胞，诱导单核细胞产生组织因子，进而激活补体，加速动脉硬化进展，最终影响到脑部认知功能[17-18]。由于血清hs-CRP在众多微炎症相关的疾病中具有较好的预测效能，本研究表明，血清hs-CRP可作为预测HD患者认知功能损伤发生的一种指标。由于血清hs-CRP既具有大规模临床数据支撑，又有标准的临床检验质量控制标准[7]。因此，更具有临床实际应用价值。

综上所述，本研究通过横断面分析方法对老年HD患者血清hs-CRP与其认知功能损伤的的关系进行横断面分析。结果表明，老年HD患者中不同程度的认知功能损伤存在较高的发生率；年龄、教育程度、糖尿病、贫血及血清hs-CRP水平升高是HD患者认知功能损伤发生的独立危险因素。血清hs-CRP水平升高可预测此类患者脑认知功能损伤，降低血清hs-CRP水平有望改善HD患者认知功能损伤。