GnRH-a联合LNG-IUS对子宫内膜异位症术后患者血清ENA-78及MCP-1水平的影响*

尤珺，刘颖蕾，开海丽，韩云，单峰，乔海风，郑艳莉，刘曼华

（南通大学第二附属医院 妇产科，江苏 南通 226001）

子宫内膜异位症（endometriosis, EMs）严重影响女性的生活质量[1]。腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH-α）治疗EMT术后2年复发率接近30%[2]。左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS）可降低EMT术后疼痛及复发率[3]，但缺乏大数据支持。本研究观察EMT患者术后单用GnRH-α和联合LNG-IUS对疼痛的改善程度，检测血清中性粒细胞活化78（epithelial neutrophil-activating peptide, ENA-78）、单核细胞趋化因子1（Monocyte chemokine-1, MCP-1）及糖类抗原125（carbohydrate antigen 125, CA125）水平，统计复发率，揭示其疼痛改善的作用机制及远期疗效[4-6]，为临床改善EMT治疗结局提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性研究方法选取2013年7月—2016年 2月南通大学第二附属医院诊治的96例中重度EMT患者，根据药物治疗治疗方案不同，分为观察组（GnRH-α+LNG-IUS）和对照组（GnRH-α），每组48例。纳入标准：①行腹腔镜手术治疗且病理诊断证实为EMT；②r-AFS分期为Ⅲ、Ⅳ期[7]，术前主诉痛经、盆腔痛及性交痛；③已婚已育且无生育意愿；④停用固醇类等药物半年以上。排除标准：①合并有EMT；②合并肿瘤；③合并有糖尿病、高血压等慢性病。本研究通过医院伦理委员会批准，患者签署知情同 意书。

1.2 方法

两组腹腔镜手术由同一组医生完成，术中剥除卵巢子宫异位囊肿，并清除镜下可见的其他病灶，恢复盆腔的解剖学结构。对照组术后第5天起，每28天肌内注射3.75 mg GnRH-α（英国阿斯利康公司，J20160052），共注射3次。观察组在对照组基础上，在末次肌内注射GnRH-α时，宫内放置INGIUS（芬兰拜耳先灵制药公司，J20090144）。两组给药期间，需持续监测雌激素水平。当雌激素水平＜30 pg/ml时，每天需反向添加1.25 mg替勃龙片（北京华润紫竹药业有限公司，H20020198）直至雌激素 水平＞30 pg/ml。

1.3 评估标准

分别在治疗前（T0）和治疗第3（T1）、6（T2）、12（T3）及24（T4）个月对患者电话随访或门诊复查，其随访或复查内容包括：①疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS），即由患者根据疼痛程度，从0～10内选择一个整数值来反应痛经的疼痛程度；②抽取外周血，通过酶联免疫技术检测血清CA125、ENA-78及MCP-1水平，操作步骤严格按试剂盒（广州瑞博奥生物科技有限公司或invitrogen）说明书进行；③记录随访期间与治疗相关的不良反应发生率；④通过盆腔超声及疼痛程度，判断EMT的复发率。其中，复发标准为：①盆腔彩超可见子宫内膜异位囊肿，且经抗炎治疗无效；②疼痛症状缓解后再次出现，且疼痛程度达到或超过未治 疗前。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用重复测量设计的方差分析；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

96例EMT患者中，89例完成2年随访。其中，观察组45例，对照组44例。失访7例中，5例离开本地外出，2例更换了联系方式无法连接，随访完成率为92.7%。两组年龄、病程、术后住院时间、VAS评分及血清CA125水平等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见 表1。

2.2 两组VAS评分比较

两组T0、T1、T2、T3及T4时VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点VAS评分有差别（F=13.221，P=0.000）；②两组间VAS评分有差别（F=16.173，P=0.000），观察组较对照组T3、T4时VAS评分低；③两组VAS评分变化趋势有差别（F=8.917，P=0.004）。见表2和图1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别n年龄/岁病程/年术后住院时间/dVAS评分CA125/（mIU/ml）对照组4432.1±5.26.1±2.55.4±0.75.3±1.258.9±18.4观察组4532.5±5.65.9±2.25.3±0.95.5±1.159.5±17.9 t值0.3490.4010.5840.8200.156 P值0.7280.6890.5610.4140.876

表2 两组不同时间点VAS评分比较（±s）

表2 两组不同时间点VAS评分比较（±s）

注：1）与T0比较，P ＜0.05；2）与对照组比较，P ＜0.05

组别nT0T1T2T3T4对照组445.3±1.21.1±0.21）1.3±0.51）1.7±0.41）2.6±0.81）观察组455.5±1.11.0±0.21）1.1±0.51）1.0±0.21）2）1.1±0.31）2）

图1 两组VAS评分不同时间点变化趋势（±s）

2.3 两组血清ENA-78、MCP-1水平比较

两组T0、T1、T2、T3及T4时血清ENA-78、MCP-1水平比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点ENA-78、MCP-1水平有差别（F=10.434、8.935，均P=0.000）；②两组间ENA-78、MCP-1水平有差别（F=6.942、5.439，P=0.013、0.022），观察组较对照组T2～T4时ENA-78、MCP-1水平低；③两组ENA-78、MCP-1水平变化趋势有差别（F=3.583、3.195，P=0.037、0.042）。见表3和 图2。

表3 两组不同时间点血清中ENA-78、MCP-1表达水平比较（±s）

表3 两组不同时间点血清中ENA-78、MCP-1表达水平比较（±s）

注：1）与T0比较，P ＜0.05；2）与对照组比较，P ＜0.05

组别nT0T1T2T3T4 ENA-78（ng/ml） 对照组4419.5±3.59.5±1.21）10.3±2.41）14.7±2.41）17.5±2.9 观察组4519.2±3.19.2±0.91）9.6±2.31）9.8±2.21）2）10.1±2.71）2）MCP-1（pg/ml） 对照组4444.3±5.821.5±2.81）24.6±5.31）32.9±4.91）41.8±4.8 观察组4545.6±5.221.8±2.41）22.5±5.11）22.8±4.71）2）23.1±4.21）2）

图2 两组血清ENA-78、MCP-1水平的变化趋势（±s）

2.4 两组血清CA125水平比较

两组T0、T1、T2、T3及T4时血清CA125水平比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点CA125水平有差别（F=7.118，P=0.004）；②两组间CA125有差别（F=5.157，P=0.012），观察组较对照组T3、T4时CA125表达水平低；③两组CA125水平变化趋势有差别（F=3.199，P=0.048）。见表4和 图3。

表4 两组不同时间点血清CA125水平比较（ng/ml，±s）

表4 两组不同时间点血清CA125水平比较（ng/ml，±s）

注：1）与T0比较，P ＜0.05；2）与对照组比较，P ＜0.05

组别nT0T1T2T3T4对照组4458.9±18.413.1±5.71）18.1±7.81）25.7±8.61）42.6±10.71）观察组4559.5±17.912.7±5.21）15.7±7.31）18.4±7.21）2）19.1±7.31）2）

图3 两组CA125水平的变化趋势（±s）

2.5 两组复发率比较

两组T1、T2时未发现复发患者。但在T3、T4时，对照组复发率分别为9.1%、20.5%；观察组复发率分别为2.2%、4.5%。两组T3、T4复发率比较，差异有统计学意义（χ2=1.979和5.264，P=0.159和0.021）。

2.6 两组不良反应发生率情况

两组围手术期未见并发症发生。药物治疗期间，两组出现不同程度的更年期症状，但经激素反添加法治疗后，症状缓解。观察组因宫内放置LNG-IUS，因此有60%患者出现阴道不规则出血；22.2%患者出现乳房涨痛；6.7%患者出现节育器位置下移；2.2%患者出现痤疮。其中，乳房涨痛及痤疮未经治疗后，症状自行缓解；阴道不规则出血患者给予宫血宁治疗后，症状缓解。节育器位置下移的3例患者，经阴道超声监护后再次置入，无再次位置下移情况发生。

3 讨论

目前，保守性腹腔镜手术是治疗中重度EMT的金标准，为降低术中微小残留病灶复发，术后多联合其他药物进行预防性治疗，而GnRH-α正是主要治疗药物之一。研究显示，GnRH-α与天然促性腺激素释放激素具有相同的生物学功能，短期可刺激卵巢激素升高。但一旦GnRH受体被耗尽，黄体生成素及卵泡刺激素水平则大幅下降，进而导致卵巢激素水平下降，出现短暂性绝经症状，并引起内膜萎缩，最终起到抑制EMT复发的作用[8]。正如本研究所示，治疗3个月内，单用GnRH-α疗效显著。但是长期使用GnRH-α会导致患者体内雌激素水平处于偏低，从而出现更年期症状[9]；此外，GnRH-α药物价格较高，使得患者在临床治疗上依从性较差。因此有必要在原有治疗基础上，联合其他药物，从而达到既减轻副反应、提高疗效，同时又可使患者具有较高的临床治疗依从性。

LNG-IUS是一种临床常用的避孕器械，由于采用宫内植入的方式，从而具有较高的治疗依从性。研究显示发现，LNG可抑制子宫内膜腺上皮细胞增殖，促进内膜细胞的凋亡、加速内膜组织萎缩，使子宫内膜处于低功能状态[10]。由此推测ING-IUS可作为GnRH-α停药后的有效补充药物。另外，疼痛症状是EMT常见的并发症之一，其不仅可以直观的反应出治疗效果，同时可以作为术后复发的重要参考指标之一[11]。本研究首先比较不同药物治疗对疼痛症状改善的影响，观察组与对照组治疗3～6个月时疼痛评分比较无差异，且较未治疗前具有改善，但在治疗12～24个月时，对照组VAS评分呈现升高趋势，而观察组仍保持较低水平。笔者推测，治疗3～6个月时残留GnRH-α仍发挥强生物学效应。而随着时间推移，GnRH-α逐渐消耗殆尽，导致对照组部分患者存在EMT复发，从而导致VAS评分增高。

由于VAS评分较为主观，因此本研究检测血清ENA-78及MCP-1水平，以便提供更可信的证据。既往研究证实，高浓度MCP-1不仅会触发细胞因子瀑布效应，同时还可诱导新生血管生成，从而为病灶形成提供炎症微环境及血氧供应[12-13]。此外，ENA-78表达水平还与疼痛程度呈正相关性，其是导致盆腔炎症粘连的危险因素[14]。MCP-1则是趋化单核巨噬细胞及激活炎症反应的重要细胞因子之一，其通过增加残留病灶中的无吞噬活性的细胞数量，为EMT发生发展提供微环境。通过血清中ENA-78及MCP-1水平的变化，对于解释VAS评分变化及EMT复发情况具有指示作用。本研究所示，ING及GnRH均可抑制ENA-78及MCP-1的表达，但是其具体的作用机制则有待进一步揭示。LNG-IUS有利于抑制EMT的早期复发，而这可能与LNG可以抑制细胞增殖，促进细胞凋亡及诱导内膜组织凋亡有关。此外笔者发现，联合LNG-IUS后，观察组主要出现阴道不规则出血及乳房涨痛的药物不良反应，但患者均可耐受，同时且在经对症治疗或不治疗的情况下，患者以上症状均有缓解。因此GnRH-α联合LNG-IUS仍具有较高的安全性。

综上所述，对于进行保守性腹腔镜手术后的EMT患者，联合使用GnRH-α及ING-IUS，不仅可降低血清中ENF-78、MCP-1水平，缓解疼痛，还可以降低术后复发率。临床治疗表现出较高的临床有效性及安全性，具有较高的临床推广价值。但本研究样本量较小，随访时间较短，有待临床进一步大样本、多中心的循证医学证据支持。