巨大甲状腺肿手术术中喉返神经保护策略

孙燕翔， 冯 煜， 刘兆龙， 吕 桦， 杨 乐

上海中医药大学附属曙光医院普通外科，上海 201203

近年来，随着医疗技术的进步及居民健康水平的提升，全球范围内甲状腺癌的发病率呈逐渐上升趋势[1-3]。手术切除是甲状腺癌最有效的治疗手段，但存在一系列的并发症风险，其中喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)损伤是最常见的并发症之一[4]。巨大甲状腺即B超下甲状腺结节直径≥8 cm的甲状腺，常并发气管受压移位或变窄以及甲状腺对神经推拉、移位，导致RLN走行变异[5]。因此，巨大甲状腺手术术中RLN损伤的预防具有重要临床价值及意义。本研究回顾性分析了2 051例甲状腺手术的临床资料，对巨大甲状腺异常走行的RLN损伤情况进行分析，总结临床经验，为提升巨大甲状腺手术的安全性提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年1月至2018年12月11年间术中全程行RLN暴露的甲状腺手术病例2 051例。全部手术病例均显露RLN，按照疾病情况分别行甲状腺癌根治术、腺叶切除术、次全切除术、全甲状腺切除术、甲状腺癌联合根治术(甲状腺腺叶切除术+中央区淋巴结清扫术+颈侧方淋巴结清扫术)等。

1.2 喉返神经麻痹及喉返神经损伤的定义 喉返神经麻痹：术后3个月内不能正常发音，低音或声音嘶哑，3个月后能正常恢复，喉镜检查声带活动正常者。喉返神经损伤：手术中切断喉返神经，称为RLN损伤。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 患者基本资料 全部病例中，甲状腺癌1 043例，单纯性甲状腺肿464例(巨大甲状腺肿和胸骨后甲状腺肿92例)，甲状腺瘤290例，单纯桥本病108例(巨大桥本病3例)，桥本病合并甲状腺癌146例。巨大甲状腺肿RLN麻痹发生55例，甲状腺癌23例，甲状腺瘤9例，桥本病3例，桥本+甲状腺癌8例。另有2例巨大甲状腺肿发生RLN损伤，1例发生在甲状腺癌。以上均术中及时发现，用5-0的可吸收缝线行对端缝合，术后6个月，发音基本或接近正常。巨大甲状腺肿导致RLN移位典型病例见图1。

2.2 RLN麻痹的发生率对比 结果(表1)表明：巨大甲状腺肿RLN麻痹的发生率最高，为11.85%，与其他甲状腺手术比较，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.3 RLN损伤的发生率对比 结果(表2)表明：巨大甲状腺肿手术RLN损伤的发生率为2.13%，明显高于其他甲状腺疾患(P=0.006)。

图1 典型患者术前胸片及术中所见

表1 甲状腺疾病种类与喉返神经麻痹发生率

χ2=69.123，P<0.001

表2 巨大甲状腺肿手术喉返神经损伤发生率

*四格表精确概率检验法(Fisher’s Exact Test)P=0.06

3 讨 论

甲状腺周围毗邻颈部大血管、重要的神经、气管、食管、甲状旁腺、淋巴组织等，对于手术的要求很高。RLN损伤已成为最常见和严重的并发症。随着体检的普及，青年人甲状腺癌的发现率和手术量也逐年增加。青年人的甲状腺癌预后较好，术后需要工作、学习、生活，对神经保护要求更高[6]。RLN损伤发生率，国外报道为0.4%～5.0%，国内报道[7]较高，为3%～9%，可能与国内将部分RLN麻痹也纳入RLN损伤。

巨大甲状腺肿手术中RLN的保护具有重要意义。目前寻找RLN有3种常规方法：一是甲状腺下极，以甲状腺下动脉为标志；二是RLN入喉处；三是甲状腺侧后方。似乎找到RLN就能保护好，其实不然[8]。部分RLN入喉是入喉点在上方弯曲或弧形入喉。建议在甲状腺的侧后方，以Kelly钳或蚊氏血管钳精细地分离组织寻找RLN，找寻过程中损伤到细小血管引起的出血，千万不要盲目止血，极易损伤RLN。目前常用吸引器吸尽出血，找到出血点，这种做法理论上可行。建议用纱布压迫止血，数分钟后小的出血或渗血会明显好转，确定找到RLN后再去结扎出血点，千万不要轻易结扎、切断并行的组织和不确定的小血管。目前一般认为RLN走行于气管食管沟内。临床实践发现RLN只有在标本切除后才会走行于气管食管沟内。手术过程中，右侧的RLN大多与气管呈锐角走行，有的入喉时会出现2～3个分支，注意分支也不能损伤。找到RLN后，向上要追踪其入喉处。建议以小Kelly钳或蚊氏血管钳，弯度向下紧贴RLN，作隧道前行，这样是对神经最好的保护，直到RLN入喉处。如RLN没有直接入喉，注意有无弯曲，倒“V”字型或弧形入喉。用纱布轻推RLN向下方，这样在直视下保护RLN作腺叶切除术和中央区淋巴结清扫(Ⅵ区)。在保护神经的过程中，千万不要把非RLN保护当做RLN来保护，造成RLN损伤。本组1例甲状腺癌患者，就是把非RLN当做RLN来保护，切断损伤了真正的RLN。并非所有的RLN都是灰白色，极少可以有不典型的外观。神经暴露后大多由原来的屈曲、细长状态，很短时间内变直、变粗，直径增加，可能与神经暴露后神经的兴奋性增加，神经周围乙酰胆碱减少有关[9]。

一般临床医生认为右侧RLN容易损伤，因为右侧RLN走行位置浅。但是，我们的多年实践发现，部分右侧RLN走行很深，甚至很难找寻。由于颈部的食管偏向左侧，左侧的RLN相对固定，事实上有的也不一定能在左侧气管食管沟内找到，需要在气管食管沟上方的甲状腺背下侧或侧方才能找到。巨大的甲状腺和胸骨后甲状腺肿(前纵隔甲状腺肿)，由于肿块的推移和挤压，加上气管的受压和变窄，很容易引起RLN的走行变异，甚至有的走在甲状腺表面[10]。这样在分离和保护RLN的过程中，不可避免有解剖、牵拉、推动、剥离和电灼等过程，易造成RLN的暂时性麻痹[11]。本组巨大和胸骨后的甲状腺肿RLN麻痹的发生率为11.85%，与其他甲状腺手术的麻痹发生率相比，差异有统计学意义(P<0.001)。另外有2例巨大甲状腺肿的RLN横断损伤，1例是把异常走行的RLN当作是组织结扎切断，另1例是处理上极时，RLN呈弧形入喉引起的损伤。

综上所述，巨大甲状腺和胸骨后甲状腺肿，由于其RLN变异走行，手术操作易发生RLN麻痹，但凭借精细操作和术者的经验可减少RLN麻痹发生和损伤。必须提高术者的手术技能，积累临床经验，才能在手术中更好地保护好RLN。