病理性近视脉络膜厚度与后巩膜葡萄肿的关联分析

周彦萍， 宋珉璐， 袁源智*， 汪枫桦*

1. 复旦大学附属中山医院眼科，上海 200032 2. 上海交通大学附属第一人民医院眼科，上海 200080

病理性近视后巩膜葡萄肿是指眼球壁局部曲率小于周边眼球的局限性向外膨出[1]。后巩膜葡萄肿常伴发严重视网膜脉络膜萎缩的眼底病变，严重损伤视功能[2]。有研究[3-4]认为，后巩膜葡萄肿是导致脉络膜变薄的关键因素。脉络膜循环为外层视网膜提供氧分和营养物质[5]，脉络膜受损可能是影响视功能的主要原因。近年来，随着光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)设备的发展，增强深度扫描技术(enhanced depth imaging, EDI)[6]使得脉络膜量化得以实现。脉络膜萎缩受年龄、眼轴、性别等多种因素的影响。脉络膜厚度下降是诊断近视早期眼底萎缩(豹纹状眼底)的特异性指标之一[7]，但目前尚不确定脉络膜萎缩是否为诊断后巩膜葡萄肿的指标。因此，本研究通过对比分析伴和不伴后巩膜葡萄肿的病理性近视患者的眼底特征，进一步探讨脉络膜厚度下降与后巩膜葡萄肿的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性连续收集2013年4月至12月在上海市第一人民医院眼科门诊就诊并诊断为病理性近视的患者129例。其中，男性37例、女性92例，年龄21～65岁，平均(44±13)岁。纳入标准：未散瞳情况下近视度数超过-6.00 D或眼轴长度大于或等于26.5 mm的高度近视患者。排除标准：明显屈光介质浑浊而影响眼底检查患者；有眼部手术史，包括接受任何一种近视矫正手术、白内障手术、内眼手术和眼外伤手术史患者；除病理性病理改变之外的其他眼部疾病，如青光眼、年龄相关性黄斑变性、中心性浆液性视网膜脉络膜病变、葡萄膜炎、视网膜动静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、眼部肿瘤等；半年内接受光动力治疗脉络膜新生血管者或半年内接受玻璃体腔注射贝伐单抗、雷珠单抗等抗血管内皮生长因子生物制剂者；弱视、先天性近视患者；高血压、糖尿病等系统性疾病患者；不能配合完成眼部系统检查的患者。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 眼部系统检查 所有患者均完成以下检查：(1)未散瞳情况下屈光度检测，随后由指定验光师进行国际标准视力表验光检查，获得最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)，BCVA转换为logMAR视力(最小分辨视角，minimum angle of resolution，MAR)，记录为logMAR=lg (1/小数视力)；(2)眼轴测量(IOLMaster, Carl Zeiss, 德国)；(3)眼压检查(TX-20, Canon, 日本)；(4)眼底照相(Canon CR-DGi 或Topcon TRC-50DX, 日本)；(5)眼部B超检查(B-scan, Quantel Medical, 法国)；(6)对完成眼内压测量的患者用复方托吡卡胺滴眼液进行充分散瞳，由指定医师进行双目间接检眼镜检查，明确后巩膜葡萄肿及病变累及的范围(图1)。

图1 病理性近视合并后巩膜葡萄肿眼底所见

A：后巩膜葡萄肿累及视盘鼻侧及后极部，眼底表现为弥漫性萎缩；B：后巩膜葡萄肿局限于后极部视盘颞侧，视盘鼻侧无累及，眼底表现为局灶性萎缩. 黄色箭头为后巩膜葡萄肿边界范围

1.3 OCT扫描和脉络膜厚度测量 本研究采用Cirrus 4000型高清扫描仪(5.2版; Carl Zeiss Meditec, 德国)，对所有入组患者进行双眼OCT检查，采用黄斑容积512×128扫描及6 mm高清5线水平和垂直方扫描模式(EDI模式)。中心凹下脉络膜厚度(central subfoveal choroidal thickness, CSFCT)指中心凹处视网膜色素上皮层外侧边缘至脉络膜巩膜交界面的垂直距离。OCT检查时，在水平扫描线和垂直扫描线上测量，取水平与垂直位的平均值，记录为CSFCT。

1.4 眼底萎缩程度分级 根据眼底照相，依照病理性近视META-PM分级[2]，将眼底萎缩程度分为豹纹状眼底(C1)、弥漫性萎缩(C2)、局灶性萎缩(C3)、黄斑萎缩(C4)。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较 129例患者，共258眼。其中，52例(80眼)患后巩膜葡萄肿，其中28例诊断为双眼后巩膜葡萄肿、24例诊断为单眼后巩膜葡萄肿；77例无后巩膜葡萄肿。结果(表1)表明：后巩膜葡萄肿组患者年龄更大、矫正视力更差、屈光度数更深、眼轴更长，CSFCT减小(P<0.05)。

表1 两组病理性近视患者一般资料的比较

CSFCT：中心凹下脉络膜厚度;1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组患者按年龄和性别1∶1配对后一般资料及眼底特征比较 将两组患者进行年龄、性别1∶1配对，结果(表2)表明：伴后巩膜葡萄肿组较无后巩膜葡萄肿组患者屈光度数更深、眼轴更长、CSFCT更薄，且眼底萎缩更严重(P< 0.001)。

表2 两组患者按年龄和性别1∶1配对后一般资料及眼底特征比较

*McNemar检验：同组间C2、C3、C4与C1 相比;1 mmHg=0.133 kPa

2.3 影响后巩膜葡萄肿的多因素logistics回归分析 结果(表3)表明：年龄增长、眼轴变长、CSFCT变薄是后巩膜葡萄肿的危险因素(P<0.001)；矫正年龄、眼轴和CSFCT中的2项指标后，另一项指标仍为后巩膜葡萄肿的危险因素(P<0.001)。

表3 影响后巩膜葡萄肿的多因素logistics回归分析

*矫正年龄、眼轴和CSFCT中的其他2项. CSFCT:中心凹下脉络膜厚度

2.4 ROC分析有效指标的诊断价值 结果(图2、表4)表明：CSFCT诊断后巩膜葡萄肿的AUC最大，为0.866；Youden指数最大化时，其诊断后巩膜葡萄肿的灵敏度为90.0%、特异度为68.8%。其次为眼轴(AUC = 0.827)、年龄(AUC = 0.786)。

图2 诊断后巩膜葡萄肿有效指标的ROC曲线

3 讨 论

后巩膜葡萄肿是病理性近视的特征性改变，其确切发病机制仍不明确。目前认为，眼轴恶性增长和年龄增长是可能形成后巩膜葡萄肿的危险因素之一，后极部巩膜在眼轴增长时逐步扩张变薄，向后形成局限性膨隆，即后巩膜葡萄肿。巩膜变薄是后巩膜葡萄肿的关键因素[8-9]。脉络膜介于巩膜与视网膜之间，是一层丰富的血管组织，除营养外层视网膜外，亦可分泌生长因子刺激或抑制巩膜生长；同时，一定厚度的脉络膜能影响信号从视网膜向巩膜的传递，相当于信号通路上的屏障作用，从而参与调控巩膜生长或眼轴变化[5]。因此，本研究通过对比分析伴后巩膜葡萄肿和不伴后巩膜葡萄肿的病理性近视患者一般资料和眼底特征，从而探讨年龄、眼轴、CSFCT与后巩膜葡萄肿之间的关系。

表4 诊断后巩膜葡萄肿有效指标的AUC、灵敏度和特异度

AUC：曲线下面积；CSFCT：中心凹下脉络膜厚度;*Youden指数最大化时取值

3.1 后巩膜葡萄肿的危险因素 本研究回顾连续性病例129例258眼，双眼均诊断为病理性近视。根据既往B超和眼底检查记录，将28例双眼及24例单眼后巩膜葡萄肿病例纳入伴后巩膜葡萄肿组，77例双眼无后巩膜葡萄肿病例纳入无后巩膜葡萄肿组。结果表明，与无后巩膜葡萄肿组患者相比，伴后巩膜葡萄肿的病理性近视患者年龄更大、眼轴更长、近视更深、视功能更差。后巩膜葡萄肿发生的危险因素有一定争议。一些研究[3,10-12]认为，后巩膜葡萄肿形成与眼轴变长相关；另有研究[13-16]认为，年龄增长才是后巩膜葡萄肿形成的关键危险因素；而Ohno-Matsui等[14]发现，年龄、性别与后巩膜葡萄肿的形成密切相关，眼轴长度与后巩膜葡萄肿无明显相关性；眼轴小于26.5mm的近视患眼亦可发生后巩膜葡萄肿[16]。因此，本研究进一步通过年龄、性别的1∶1匹配，对比分析伴和不伴后巩膜葡萄肿患眼的临床特征，结果发现，后巩膜葡萄肿组具有眼轴长、近视深、中心凹下脉络膜更薄的临床特征；与Zhou等[3]人口学研究结果一致。

3.2 后巩膜葡萄肿的病理改变 后巩膜葡萄肿是病理性近视的特征性标志之一。随着病理性近视发展，后巩膜葡萄肿可加重脉络膜循环障碍，继发脉络膜萎缩、漆裂纹、脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)、出血、瘢痕化等一系列病变，严重损害视功能。本研究发现，后巩膜葡萄肿患眼的眼底萎缩程度更严重。既往研究[2, 17]认为，豹纹状眼底作为病理性近视的早期改变，大多不存在严重眼底病变，可以认作非病理性近视改变。本研究中，后巩膜葡萄肿组有17眼(24%)表现为豹纹状眼底，其余眼底为弥漫性萎缩(57眼)、局灶性萎缩(7眼)、黄斑萎缩(7眼)，萎缩较于无后巩膜葡萄肿组重(P<0.001)。后巩膜葡萄肿患眼后极部局部扩张明显，伴Bruch膜扩张、延展，而Bruch膜断裂易继发眼底出血、漆裂纹等并发症[18]。此外，伴后巩膜葡萄肿的患眼后极部巩膜不断扩张导致脉络膜厚度进一步下降，光感受器细胞因氧分及营养匮乏，功能和结构恶化，最终导致低视力发生。因此，对于超高度近视伴长眼轴和脉络膜萎缩者，应仔细检查后极部及周边视网膜，一旦发现后巩膜葡萄肿，应嘱患者加强随访，必要时行后巩膜加固术预防视功能恶化。

3.3 后巩膜葡萄肿的防治 病理性近视患者早期可表现为豹纹状眼底，无明显视力下降或视物变形等症状，仅表现为脉络膜厚度减小，而无视网膜异常改变[7]。本研究发现伴后巩膜葡萄肿的病理性近视患者CSFCT下降，多因素logistics回归分析提示，年龄、眼轴与后巩膜葡萄肿形成正相关，而CSFCT与后巩膜葡萄肿形成负相关。研究[19]发现，去除巩膜支撑的脉络膜仍能在正常眼内压或眼内压增加时维持一定张力。而对于病理性近视患者，眼轴变长、极度扩张的后极部使脉络膜厚度显著减小，脉络膜失去原有功能而更易形成后巩膜葡萄肿。后巩膜加固术可显著改善长眼轴后巩膜葡萄肿患者的预后[20-21]。本研究认为，如果研发出可以稳定脉络膜血流及其原有功能的药物，患者视功能有望进一步得到改善。因此，后巩膜葡萄肿的防治对于预防病理性近视患者视功能受损加重具有重要意义。

3.4 年龄、眼轴、CSFCT对后巩膜葡萄肿的诊断价值 既往研究[7]发现，CSFCT下降对诊断早期豹纹状眼底有较高的灵敏度(81.8%)和特异度(74.2%)。本研究采用ROC曲线分析发现，CSFCT诊断后巩膜葡萄肿的AUC最高(0.866)，其次为眼轴(AUC = 0.827)，年龄的AUC最小(0.786)。因此，CSFCT和眼轴可能是诊断后巩膜葡萄肿的有效指标。研究[22]发现，葡萄肿内脉络膜厚度较葡萄肿外缘脉络膜厚度更薄，界限明显，提示后巩膜葡萄肿与脉络膜厚度减小具有显著相关性。然而，国外研究[16]认为，眼轴变长并不是后巩膜葡萄肿形成的必要条件，短眼轴也可伴发后巩膜葡萄肿。本研究发现，当后巩膜葡萄肿发生位置远离中心凹，如少数后巩膜葡萄肿发生于视盘鼻侧、下方或视盘时，眼轴不能反映后巩膜葡萄肿发生与否；而大多数后巩膜葡萄肿(宽黄斑型和窄黄斑型)病变累及黄斑，眼轴可反映后巩膜葡萄肿的深度。因此，对于后巩膜葡萄肿，眼轴可能具有较高的敏感度，但特异度不高。这同时说明，后巩膜葡萄肿的发生、发展可能由多种因素导致。

综上所述，伴后巩膜葡萄肿的病理性近视患者具有年龄较大、近视较深、眼轴较长和CSFCT下降等临床特征。后巩膜葡萄肿是脉络膜萎缩的关键因素，患者眼底视网膜脉络膜萎缩严重，但CSFCT下降并不是诊断后巩膜葡萄肿的特异性指标。临床医师在工作中应关注病理性近视患者是否伴发后巩膜葡萄肿；对于已发生后巩膜葡萄肿的患者应加强随访，及时发现并发症，早发现早治疗才能延缓视功能恶化。本研究的不足之处：(1)使用蔡司Cirrus 4000 OCT-EDI扫描模式，巩膜厚度无法测量；(2)缺乏广角OCT扫描和广角眼底照相；(3)为回顾性研究，缺乏长期随访资料。