有限空间盲目施救致3死

文/原湖南省长沙市安监局 图/徐建军

2017年8月14日，位于湖南省浏阳市沙市镇莲塘村的浏阳市赤马湖食品有限公司厂区内，法定代表人在未穿戴任何防护装备、未先进行通风和检测的情况下坠入污水池，2人先后盲目施救，导致3人死亡，直接经济损失102.5万元。

2017年8月14日15时左右，位于湖南省浏阳市沙市镇莲塘村的浏阳市赤马湖食品有限公司厂区，发生一起意外坠入中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失102.5万元。

事故经过

2017年8月14日下午14时左右，由于前几天浏阳市沙市镇连降大雨，浏阳市赤马湖食品有限公司的法定代表人担心公司厂区受到影响，加上厂区已经长期未组织生产，于是带着自己的儿子和儿媳赶到厂区进行巡查。

来到厂区后，公司法定代表人独自在厂区巡查。临近15时左右，由于担心大雨过后厂区的污水池可能会发生堵塞，公司法定代表人将该池清污口的水泥盖板掀开，准备从清污口对污水池的情况进行观察。此时1名当地村民来到该公司厂区，看见公司法定代表人蹲下身子，两手撑住清污口的边沿，伸头往池内查看，在查看过程中突然一头栽进池内。站在一旁的村民开始大声呼救，厂区的门卫听到呼救声后迅速赶到现场，并顺手搬来一把梯子搭在清污口内，然后顺着梯子下到池内进行施救，但瞬间昏倒在池内。此时公司法定代表人的儿子、儿媳和部分周边群众也先后赶到了现场。公司法定代表人的儿子由于救人心切，不顾劝阻也顺着梯子下到池内，但同样在瞬间昏倒。15时40分左右，池内3人被打捞上来，但均确认死亡。

事故性质及原因

调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。

事故直接原因

一是冒险作业。该企业主要负责人对污水池内产生的有毒有害气体的危害性认识不足，在未穿戴任何防护装备、未先进行通风和检测的情况下蹲在清污口伸头观察池内情况，导致中毒昏迷坠入池内。

二是应急救援措施不当。在企业主要负责人坠入池内中毒窒息后，在场人员未及时报警，未分析分辨事故原因，在未配备防毒面具、安全绳索等应急装备和器材情况下盲目施救，导致事故人员伤亡进一步扩大。

事故间接原因

一是企业管理不严不实。2017年4月17日，浏阳市沙市镇安监站执法人员发现该公司存在有限空间作业安全规章制度不健全、未制定事故应急预案并组织演练、未设置安全警示标志、未配备防护设施及应急装备等问题。事后浏阳市赤马湖食品有限公司虽然进行了整改，也补充了相关制度，但制定的管理制度将任务、责任分解到了公司管理部、制造部、机修组、水电组等部门，而实际上该公司根本不存在这些部门和机构，隐患整改明显是为了应付检查。该公司认为污水的处理采取的是服务外包的形式，厂区员工没有机会从事有限空间作业，故而没有配备防护用品和检测器材，未对从业人员开展有限空间作业的安全教育培训，也未按要求开展有限空间的应急演练，员工缺乏有限空间作业的安全防护知识，在事故发生后也不懂得如何正确进行自救与互救。

二是安全监管不深不细。浏阳市沙市镇安监站执法人员在未对浏阳市赤马湖食品有限公司整改情况进行认真核实的情况下，便签署了整改合格的意见。对该公司没有开展有限空间应急演练、未配备防护用品和检测器材的问题，执法人员认为该公司污水池的处理采取的是服务外包的形式，这些用品应当由外包服务单位提供，因此没有引起足够重视。

三是行业监管存在真空盲区。各级政府一般没有就相关部门关于工贸企业有限空间作业的安全生产监督管理职责边界作出明确界定，导致相关部门在实际工作中往往各行其是、各自为阵，工作很难形成合力。浏阳市食品药品工商质量监督管理局沙市食品药品工商质量监督管理所的执法人员在2017年4月18日对浏阳市赤马湖食品有限公司进行日常监督检查时，并未将有限空间作业的安全管理纳入检查内容。

事故防范措施和整改建议

一是食品加工企业要加强有限空间作业现场安全管理。食品加工企业要认真组织开展有限空间辨识，严格制定有限空间作业规程、作业审批制度、通风检测制度、安全培训制度和应急管理制度等工作制度，完善进入有毒有害作业场所的安全操作规程；要严格有限空间作业现场安全监管，杜绝违章指挥、违章作业行为，在容易发生中毒窒息的密闭空间场所，要设置警告和警示标志，并标明注意事项；要添置必要的检测设备，进入密闭空间作业时，必须检测确认空气质量符合要求并由作业负责人填写准入票后方可进入；要针对本企业特点有针对性地完善事故应急救援预案，并定期开展演练，使职工在发生中毒窒息事故后，懂得怎样正确开展自救与互救行动，确保有效防范次生事故的发生。

二是各监管部门要加大有限空间安全监管工作力度。各级政府要加强对工贸企业安全生产监管工作的调研，针对当前工贸企业安全生产工作的特点和安全监管的现状，进一步明确工贸企业安全生产工作的主管部门和职能职责，防止因分工不明、职责不清而出现监管盲区；要加强对工贸企业安全生产工作的领导，督促相关职能部门严格履行安全监管职责，加强对工贸企业的监督和指导，帮助企业提升安全生产本质水平；要充分发挥乡镇、街道办事处、居民委员会和村民委员会的作用，切实抓好小微企业的安全监管，确保监管工作全覆盖、无盲区；要对前期开展的有限空间作业安全专项治理工作进行一次“回头看”，扎实开展有限空间作业安全隐患排查；要严格监管执法，依法严厉打击各类违法违规行为，倒逼企业落实主体责任，切实通过加大监管执法的频率和力度，及时发现工贸企业有限空间作业条件确认工作存在的问题，严管重罚，形成监管执法威慑力；要抓住企业有限空间作业事故易发、多发的问题和薄弱环节，突出重点时节、重点部位和重点场所，有针对性地开展专项整治，及时发现和消除企业存在的安全隐患。

三是全面加强对有限空间作业安全宣传教育培训力度。各级政府、相关职能部门及相关企业要切实加大有限空间作业安全宣传教育力度，通过印发宣传资料、专家培训、典型案例分析等多种形式，广泛宣传有限空间作业安全知识，促使企业主要负责人、作业人员深刻了解有限空间作业的危险性，增强按照相关规范开展有限空间作业的自觉性，使每个职工都能增强安全生产意识，熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护措施，正确使用安全防护用品，严格遵守安全生产操作规程，提高职工的安全素养和自我保护能力；要结合宣贯《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（原国家安全监管总局令第59号），加强对执法人员的专项业务培训，提高他们发现问题和解决问题的工作能力。