有限空间硫化氢中毒案例分析

文/于成龙

本文通过对2019年2月15日发生的东莞市双洲纸业硫化氢中毒事故分析，解读事故经过及原因，并提出合理化建议，保障有限空间作业安全。

有限空间是指密闭或部分封闭，进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。

尤其在夏季，受天气影响，有限空间内温度升高，各种有毒有害气体的聚集和挥发程度随之升高，污水井、下水道内有毒气体浓度也同比增高，在有限空间内发生中毒窒息事故的概率大大增加。

除此之外，在有限空间内开展焊接等明火作业，极易点燃管道内的可燃气体，从而引发火灾爆炸事故。如果不能对有限空间作业进行有效的管理及控制，极易发生群死群伤的安全事故。

表 2019年上半年有限空间作业事故统计

根据以往的事故统计，在众多的有限空间事故中，以中毒和窒息伤害事故类型为主，导致这些事故发生的罪魁祸首是硫化氢、沼气、一氧化碳等有毒有害气体，然而盲目展开救援往往是造成事故伤亡扩大的根本原因。

2019年上半年，全国范围内已发生有限空间作业事故14起，伤亡人数54人，其具体情况见表。

针对2019年上半年发生的14起有限空间作业事故，分析得出，78.6%的事故类型为中毒、窒息事故，淹溺、燃爆等事故则相对较少，如图1所示。

图1 2019年上半年有限空间作业事故类型比例

本文选取其中较为典型的东莞市双洲纸业硫化氢中毒事故，通过分析事故经过及原因，对有限空间作业提供有效的管控建议。

事故经过

广东省东莞市双洲纸业公司调节池需要例行年度清淤检修，更换池底堵塞或损坏的穿孔布气管。作业时先用污水提升泵抽至池内约0.3 m深的淤泥处，再下池用消防高压水人工清淤，边冲边抽污泥，再采用通过格栅口临时设置的两台污泥泵抽至一车间制浆塔处的平衡池，清淤后再后续更换损坏的穿孔布气管。

该公司自2019年2月11日起停机检修，环保部主任布置工作，要求一车间班长、三车间班长于2月15日组织人员进入污水调节池清污。当第三组人员下池作业时，池外人员听到呼救，立即下池救人，由于缺乏必要保护措施，导致池下作业人员和施救人员中毒死亡，现场9人仅有2人经抢救生还。

事故原因

双洲纸业一车间污水处理班3人违章进入含有硫化氢气体的污水调节池内进行清淤作业，是导致事故发生的直接原因。其他从业人员盲目施救导致事故伤亡进一步扩大。双洲纸业污水调节池属于有限空间，相关人员违章进行有限空间作业，表现在以下几点：

一是作业前未采取通风措施，对氧气、有毒有害气体（硫化氢）浓度进行检测；二是在作业过程中未采取有效通风措施，且未对有限空间作业面气体浓度进行连续监测；三是作业人员未佩戴隔绝式正压氧气呼吸器作业和便携式毒物报警仪；四是作业人员盲目施救。

启示与建议

对政府监管部门的启示与建议

通过调查研究，掌握安全现状。选取几家不同经营规模、不同行业领域、不同安全基础的企业，深入一线调查研究，通过组织座谈、实地查看、专家问诊，掌握一手情况，发现具体问题，研究解决办法。

开展摸排辨识，营造治理氛围。组织摸排，督促企业认真开展有限空间作业风险辨识，弄清有限空间场所及危害特性，建立有限空间台账，根据有限空间危险程度，按“红橙黄蓝”实施有限空间作业安全风险分级分类管理。在每一个有限空间场所设置危险告知牌，告知危害介质、操作规程、防范措施、应急预案。

树立标杆企业，引领带动工作。管辖地区选取2到3家不同行业领域、规模较大、基础相对较好的企业为有限空间安全管理标杆企业。通过政府购买服务，进行重点指导，帮助企业规范有限空间作业安全管理，将这几家企业培育成为管辖地区有限空间安全管理标杆，实现培育一个、带动一片。

组织视频培训，提升管理水平。为提升有限空间安全监管水平和企业自主管理水平，采取分级视频联网培训，邀请专家对市、县、乡三级安全监管人员和标杆企业进行培训。

完善《指南》《标准》，指导规范管理。组织专家编制《企业有限空间作业安全技术管理指南》和《有限空间作业安全风险分级分类标准》，指导企业在有限空间安全管理上做到“十一有”：辨识有标准、场所有警示、预案有评审、作业有审批、现场有监护、操作有规范、工具有符合、应急有设备、管理有台账、分级有颜色、责任有落实。

对企业管理部门的启示与建议

建立一本辨识台账。各企业要对照原国家安全监管总局发布的《有限空间作业参考目录》，自主辨识有限空间作业危险点，建立完善相关台账，对每一个有限空间实行唯一性编号，明确有限空间作业所处的作业场所、责任人，辨识确认作业过程中可能存在的各种危险有害因素，明确作业规程和安全措施。

制作一套规范标识。在有限空间场所必须设置危险警示标识，标明危害介质、危害特性、作业许可、安全措施、应急处置方案等内容。

制定一套作业流程。强化有限空间作业精细化管理，建立完善各项有限空间作业安全管理制度和作业安全许可流程规定，并严格执行。

举办专题培训。企业每年至少组织一场有限空间作业专题培训，培训时间不得少于2课时，培训情况应有记录、有评估。

组织一场专项演练。每年至少组织一次有限空间专项预案演练，做到有预案、有推演、有演练、有评估、有记录。

开展一轮风险评估。对照《有限空间作业安全风险分级分类标准》，每年对本企业有限空间作业风险进行一轮安全风险辨识与评估，根据辨识评估结果调整风险等级，加强和完善相关风险管控措施。

对现场作业人员的启示与建议

现场作业人员在进行有限空间作业时，应该将安全生产牢记心间，具体的行为可归纳为“五想五不做”。

“一想安全风险分析，不清楚不做”。进行作业前，能够充分辨识作业过程中可能遇到的各种安全风险因素，在不清楚作业环境中的危险点时，不要贸然开始作业。

“二想安全措施分析，不完善不做”。开始作业前检查相关安全措施是否完善（如图2为有限空间通风措施），当安全保障措施不完善时，不要盲目开展工作。

图2 有限空间通风

图3 有限空间环境监测

“三想安全工具分析，不配备不做”。进入现场装置必须正确佩戴六大件（安全帽、工作服、护目眼镜、防静电鞋、耳塞、逃生器），有的工作环境还需要佩戴安全带、防毒面具、正压式呼吸器等个人防护用品，如果企业不能为员工配备完善的安全工具，则拒绝进入作业区域。

“四想安全环境分析，不合格不做”。作业前通过检测仪器、第三方检测报告等对安全环境分析情况进行了解（如图3），否则拒绝进入危险作业场所。

“五想安全技能分析，不具备不做”。作业人员应具备岗位资格证和特种设备操作证。企业应定期组织作业人员进行安全培训、应急演练等活动来提高员工对各类突发事故的应急处理能力，确保突发事件的快速处理。应对不同的人员、不同技能进行全面了解，现场设备作业与监督人员应安排熟悉现场的工艺人员。否则不能贸然进入有限空间作业区域。