掌侧入路与背侧入路治疗桡骨远端AO-C型骨折的疗效

李小君，周乾坤

（1.常山县人民医院，浙江 常山 324200；2.浙江省中医院，浙江 杭州310006）

桡骨远端为密质骨和松质骨交接部位，因其应力较为薄弱，在外力作用下极易发生骨折，在全身骨折中发病率较高。简单的桡骨远端骨折可采取手法复位外固定治疗，但损伤到腕关节面的复杂骨折经手法复位的效果不佳，易造成骨折移位，影响腕关节功能[1]。根据AO骨折分型，桡骨远端C型骨折情况较为复杂，临床上多采取切开复位内固定治疗[2]。最常见的手术入路有掌侧入路和背侧入路，两者皆有优缺点[3]：掌侧入路手术操作更为简单、手术时间相对较短，且手术损伤较小，术后并发症少，而背侧入路导致的腕管综合征和后神经病变发生率较低。本研究旨在探讨桡骨远端AO-C型骨折应用掌侧入路与背侧入路手术治疗的疗效和安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年10月-2017年10月浙江省常山县人民医院骨科收治的80例桡骨远端AO-C型骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）均为单侧闭合性骨折，经X线、CT检查确诊为桡骨远端骨折；（2）符合AO分型中C型骨折诊断标准；（3）无手术禁忌证，并能耐受手术；（4）患者对研究知情，并经医学伦理委员会审批通过。排除标准：（1）合并陈旧性骨折或病理性骨折；（2）合并其他部位骨折影响患肢功能者；（3）合并肌腱、血管或神经损伤者。采用随机数字表法将80例分为掌侧入路组和背侧入路组，每组各40例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 患者均取仰卧位，患肢外展，行臂丛神经阻滞麻醉，术侧上臂中上段用止血带加压止血，常规消毒铺巾。掌侧入路组：（1）在桡动脉与桡侧腕屈肌腱之间作一个5~8cm的切口，逐层切开皮肤和皮下组织，剥离软组织。（2）桡侧腕屈肌向尺侧牵开，显露旋前方肌，在桡骨外侧缘切断旋前方肌，向尺侧牵拉，期间保护桡动脉、避免损伤，充分暴露骨折端。（3）清理血肿，牵引骨折端复位，注意掌倾角、尺倾角的角度大小，桡骨远端高度和腕关节平面是否平整和达到解剖复位，复位后不稳定者使用克氏针临时固定。（4）C臂透视下观察骨折端复位情况，复位满意后则置入合适尺寸的锁定钢板，远端对应腕关节面放置。（5）钻孔拧入适合长度的螺钉加以固定，拔出克氏针。（6）反复冲洗伤口，缝合旋前方肌使其覆盖于钢板，逐层缝合。背侧入路组：（1）手术切口至腕背侧Lister结节始向近端延伸，长约5～8cm，逐层切开皮肤和皮下组织。（2）在拇长伸肌腱桡侧缘切开并分离拇长伸肌腱与3个肌腱鞘管，牵拉拇长伸肌腱至桡侧，第2、4伸肌腱鞘管分向两侧牵拉，暴露骨折端背侧。（3）血肿清理、骨折复位、钢板固定等操作同掌侧入路组。（4）钢板固定后逐层缝合手术切口。术后处理：（1）术后6小时内禁饮禁食，常规消肿、止痛、抗感染治疗；（2）患肢用三角巾悬吊，卧床时抬高，密切关注患肢感觉、活动、血运等情况；（3）指导患者进行功能锻炼，随访1年。

1.3 观察指标 （1）临床疗效评价标准[4]，治愈：骨折腕关节无疼痛，功能、活动度恢复正常，握力与健侧相同，X线显示关节面平整，达到或接近解剖复位；显效：偶见疼痛，活动度降低＜30°，功能、握力基本恢复正常，X线显示关节面较平整，基本达到解剖复位，无短缩；有效：疼痛频繁，活动度降低30°～50°，功能、握力欠佳，X 线显示关节面不平整，复位未达到功能对位；无效：疼痛明显，活动度降低＞50°，功能、握力显著减弱，X线显示关节面不平整，骨折对位不良，短缩＞2mm。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。（2）X 线参数：在腕关节正位片上测量尺倾角、桡骨高度，在腕关节侧位片上测量掌倾角。（3）Gartland-Werley腕关节功能评分[5]：包括残余畸形、主客观评价、并发症等4个维度，得分越高则功能越差。（4）记录患者术后1年的关节活动度。（5）记录患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 用统计学软件SPSS21.0进行数据分析。计数资料以（%）表示，组间比较行χ2检验或 Fisher精确概率；计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。

2 结果

（1）临床疗效方面，两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 2；（2）X 线参数方面，两组术后1年掌侧入路组掌倾角、尺倾角、桡骨高度均大于背侧入路组（均P＜0.05），详见表 3；（3）腕关节功能及关节活动度方面，两组术后1年，掌侧入路组Gartland-Werley腕关节功能评分为（2.57±1.06）分，低于背侧入路组（5.02±2.11）分（t=6.562，P＜0.05），两组腕关节活动度差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 4；（4）并发症方面，两组术后神经损伤、切口血肿、肌腱粘连、肌腱刺激征发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表 5。

表2 两组临床疗效比较[n（%）]

表3 两组术后1年X线参数比较（±s）

表3 两组术后1年X线参数比较（±s）

与背侧入路组比较*P＜0.05

组别 n 掌倾角（°） 尺倾角（°） 桡骨高度（mm）掌侧入路组 40 12.23±2.17* 21.14±4.48* 11.05±3.26*背侧入路组 40 10.85±2.03 19.03±4.11 7.89±3.12

表4 两组术后1年腕关节活动度比较（±s，°）

表4 两组术后1年腕关节活动度比较（±s，°）

组别 n 掌屈 背伸 桡偏 尺偏掌侧入路组 40 51.26±5.36 51.24±3.47 21.27±1.85 30.16±3.59背侧入路组 40 49.12±6.24 49.92±4.31 20.86±2.14 31.45±3.81

表5 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

桡骨远端指桡腕关节平面3cm以内密质骨和松质骨交接的部位，因应力薄弱而成为骨折易发部位，因而桡骨远端骨折是上肢常见骨折，而交通事故和摔伤是致伤的主要原因。桡骨远端骨折主要根据骨折移位情况和腕关节损伤程度选择治疗方案，简单无关节面损伤的骨折可以采用手法复位外固定治疗，情况复杂且伴有关节面损伤的骨折则应采取切开复位内固定治疗，以期达到理想的复位效果，改善患者腕关节功能和生活质量。

桡骨远端AO-C型骨折是一种损伤腕关节平面的复杂骨折，常伴有骨质塌陷、掌倾角和尺倾角丢失，为保证骨折复位效果和腕关节功能恢复，临床上采取切开复位内固定进行治疗，通常根据骨折移位方向、干骺端粉碎程度选择掌侧入路或背侧入路方式[6]。掌侧入路即“Henry入路”指由桡动脉和桡侧腕屈肌腱的间隙进入，切开旋前方肌，对桡骨远端骨性和腱鞘结构影响较小，加上正中神经有桡侧腕屈肌腱保护，因而该入路方式较为安全，手术损伤相对较小[7]。由于桡骨掌侧面相对背侧平坦，手术操作相对简单、复位难度相对较小，达到良好复位效果的同时，手术时间相对较短，且术后并发症发生少[8]。此外，掌侧入路一般不进入腕关节，对掌侧韧带结构不构成损伤，有利于腕关节功能恢复[9]。若术中需植骨则骨块不易漏入背侧软组织中，此为掌侧入路的又一优势。

桡骨远端粉粹性骨折多不稳定且骨折端易向背侧移位，在背侧骨皮质的应力作用下，粉碎、压缩的骨折断端被破坏较为严重[10]。背侧入路指自Lister结节沿桡骨纵轴方向切开进行手术，选择此入路有利于将骨折远端的螺钉固定在较为完整掌侧端，从而减轻骨折端破坏程度，内固定也较为牢固[11]。但腕关节背侧软组织覆盖较为少见，术后较易出现肌腱粘连、肌腱断裂等并发症，影响腕关节活动度和功能[12]。同时，背侧存在的Lister结节使得关节面较为粗糙，可导致螺钉和钢板结合不稳定等问题，从而影响手术复位效果。本研究结果显示，两组手术治疗总有效率比较差异无统计学意义，表明两种入路方式均能达到较好的复位效果，但术后1年X线检查结果表明，掌侧入路组掌倾角、尺倾角、桡骨高度等恢复情况更好，表明掌侧入路在骨折手术后的角度和高度丢失问题上较背侧入路好，分析原因可能与背侧存在Lister结节使得关节面不平整有关，骨折复位后再次移位可导致角度和高度的丢失[13]。

本研究还发现，掌侧入路组腕关节功能改善情况较背侧入路组好，但腕关节活动度比较则无显著性差异，此结果再次证实了掌侧入路更有利于术后腕关节功能恢复，究其原因与其对掌侧韧带损伤较小且手术不进入腕关节内有关[14]。文献报道[15]，背侧入路由于钢板缺少软组织覆盖与肌腱持续接触摩擦，极易导致术后肌腱粘连、肌腱断裂、肌腱刺激征等并发症发生，而掌侧入路时旋前方肌可覆盖钢板，避免了钢板对肌腱的刺激和磨损，术后并发症发生较少。本研究中掌侧入路组未出现肌腱刺激征，但两组并发症发生率比较差异无统计学意义，可能与入组病例过少有关。

综上所述，掌侧入路与背侧入路手术治疗桡骨远端AO-C型骨折的疗效相当，但掌侧入路桡骨的掌倾角、侧倾角及长度丢失更少，腕关节功能恢复情况更好。