PDCA循环联合CBL教学法在消化科临床实习教学中应用

陆京京，陆浩平，张 静，孟灵梅，张 莉

(北京大学第三医院，北京 100191)

临床医学是一门实践性科学，要求医生不仅要有扎实的理论基础，还必须具有丰富的临床实践能力。CBL(Case-Based Learning，CBL)教学是以案例为导向的教学方法[1-2]。在临床实习教学中，在教师指导下，学生对临床实际病例进行分析，提出问题，查阅书籍和文献，通过小组讨论，最终针对该疾病的病因、危险因素、诊断和治疗等方面进行阐述。CBL教学法不仅提高了学生自主学习能力，而且增加了学生解决实际问题的能力。CBL教学法已经引入我院临床教学阶段的常规课程，然而，如何较为圆满地实现CBL教学目标、进一步提高CBL教学质量、更有效地进行教学质量管理，是亟待解决的问题。

PDCA循环模式是西方管理者常用的管理模式，是国际标准化组织[3](International Standardization Organization，ISO)在总结各国、各个行业的管理实践经验而形成的质量管理标准中，以过程模式图的形式对过程方法进行的诠释。PDCA循环由Plan、Do、Check、Action四个英文词的首字母构成，分别表示策划(包括方针和目标的设定和程序、计划的制定)、实施(按照策划的内容进行具体的操作)、检查(按照设定的目标和标准检查所做的内容)和改进(针对检查和反馈所获得的信息对存在的不足进行改进)四个阶段。PDCA目前已经应用于医院经营管理、科研与教学管理。本研究将PDCA循环引入消化科CBL教学质控中，将促进CBL教学质量的提升和发展，并进入教学持续改进的良性循环。

一、对象与方法

(一)研究对象。

在我院实习的2009级临床医学八年制医学生37人，在消化科CBL教学中采用PDCA循环模式。

(二)研究方法。

1.将PDCA循环模式运用于CBL教学，首先制定CBL课程教学计划(P)，进而实施CBL课程(D)，课后进行课程反馈调查(C)，发现存在问题，改进教学方案(A)，提高教学质量。(1)计划阶段(Plan)： 教师根据CBL教学目标，制定教学计划。(2)实施阶段(Do)： 教育处将学生分成每组6-8人左右的学习小组。教师根据教学内容选择临床病例，包括上消化道出血(消化性溃疡病)、腹痛待查(急性胰腺炎)、肝硬化(腹水或上消化道出血或肝性脑病)或腹泻待查(炎症性肠病)，在教学课前1-2周告知学生，并指导学生对病例进行分析，提出临床问题，学生根据自身兴趣选择1项问题，利用课余时间自主学习，查阅图书及文献，分析问题并制作幻灯片，课堂集中讨论(2-3课时)，最终确定解决问题的方案(见附图)。(3)检查阶段(Check)： 学生考核及反馈(教师根据教育处制定的CBL教学评分表，在课堂对学生表现进行评分，包括CBL材料准备情况、口头表达能力、临床思维等方面的表现进行评分，教师发现问题后及时告知学生，对学生提出指导意见)；教师考核及反馈： 学生对CBL教学意见，包括病例选择、教师指导作用不足等。(4)改进阶段(Action)： 学生结合教师的评分及建议，教师根据学生反馈意见，在下一次CBL课程准备中进一步提高。

2.教学评价。采用问卷进行调查。所有课程结束后，对学生发放调查问卷对CBL教学法的效果进行评价。

二、结 果

对参与教师经简短访谈和咨询，教师认为病例选择和提出临床问题是CBL教学法的关键性内容。PDCA循环有助于教师和学生发现自身问题，通过数次CBL讨论提高临床思维和表达能力。

36名医学生完成问卷调查(1名学生因参与本项研究未答问卷)，男生17人，女生19人。学生对CBL教学评价如下(见附表)。大部分学生认为CBL教学法有助于课堂知识理解应用(91.7%)、提高临床思维(83.3%)，有助于调动学习兴趣(61.2%)，认为教师在CBL教学法中起着重要作用(83.3%)，认同课堂讨论的重要性(77.8%)。

附表 学生对CBL教学效果的评价(n=36)n(%)

学生认为在CBL教学中获益最多的(单项选择)是临床思维(30.6%)，其次是学习主动性(27.8%)，多项选择中获益最多的是查阅文献(61.1%)，其次是学习主动性(50%)，第三是临床思维(41.7%)。

三、讨 论

CBL(Case-Based Learning)教学法是以案例为导向的教学方法，在实际教学中，教师选择适合的临床病例，指导学生对病例进行分析。CBL教学法是既能发挥教师的主导作用，又能充分体现学生认知主体作用的新型教学模式[3]。在CBL教学法中引入PDCA管理模式，教师根据教学大纲和教学内容选择适合的临床病例，学生自主准备资料并进行课堂讨论，教师对学生课堂表现进行评价，及时发现学生在CBL实施过程中的问题进行总结，教师与学生进行沟通，同时进行反思，制定有针对性的改进措施，在下次教学活动中加以改进以达到最佳教学和学习效果。

通过PDCA，教师和学生认为在CBL教学中，病例选择和提出临床问题是关键性的内容，选择运行病例可以让学生直接接触病人来获取资料，而临床问题应该隐含多学科的知识，问题与临床实际相关联最为重要。教师在CBL教学过程中作用依然重要，包括： 创设病例情境、激活背景知识、指导讨论以及引导临床思维等。一个好教师不仅要熟练掌握理论知识，而且要设计与学生共同学习的过程。其教学目标不再是单纯灌输给学生知识，而是要促进学生的自主学习能力和解决问题能力。CBL教学法对教师的能力素质提出了新的要求，需要更多知识储备以及学习过程中的组织和引导能力[4]。一方面，通过具体病例讨论，帮助学生掌握某一疾病的病因、危险因素、诊断、治疗和预防等方面的理论知识；另一方面通过讨论真实病例可以激发学生学习的兴趣和自主学习的意愿，使学生做到自主学习及相互学习，取长补短。教师在PDCA模式下，在整个教学过程中有意识地不断改进、持续改进，达到教学相长的目的，提高教学质量。通过教师和学生的反馈，使学生和教师发现自身问题，自我完善。教师的体会是带教老师在课前需要多用一些时间，熟悉教学大纲和学生的学习能力，规划好学习重点和难点，选择好适当病例，适当引导学生开展讨论；教师需要掌握相关学科知识，并要具备提出问题和解决问题的能力、灵活运用知识的能力以及控制课堂节奏的能力，最终提高教学质量。PDCA模式有助于持续改进和提升教学质量，进入教学持续改进的良性循环[5]

通过对学生的CBL教学效果的问卷调查，显示出学生对CBL教学效果的肯定，与国外医学生对CBL教学法的评价相似[4]。

本研究通过PDCA循环联合CBL教学方法的应用，发现 PDCA循环可以提高教师教学能力和学生的学习兴趣，有利于提高教学效果，保证教学内容的科学性，达到教学目标。