腹腔镜治疗子宫内膜异位症合并不孕患者术后妊娠影响因素分析

杨春红

[摘要] 目的 分析影响子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜手术后妊娠的因素。方法 根据回顾性分析方法，方便选取2014年5月—2017年4月在该院就诊的60例子宫内膜异位合并不孕症患者作为研究对象。统计患者术后2年妊娠情况，并根据多因素回归分析总结影响患者术后妊娠的原因。 结果 术后2年，患者临床妊娠35例，妊娠率为58.33%;其中26例为自然妊娠，占43.33%。经logistic回归分析显示，年龄、是否合并子宫肌腺病、病情分期、术后用药、术后是否接受辅助生殖技术是影响患者术后能否妊娠的主要原因。 结论 对于子宫内膜异位症合并不孕患者来说，腹腔镜术后还存在多种影响妊娠的因素，因而要更加客观的判断生殖预后。

[关键词] 腹腔镜手术;子宫内膜异位症;不孕症;影响因素

[中图分类号] R713.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（c）-0057-03

[Abstract] Objective To analyze the factors affecting pregnancy after laparoscopic surgery in patients with endometriosis and infertility. Methods According to the retrospective analysis method， 60 patients with endometriosis and infertility who were treated in our hospital from May 2014 to April 2017 were convenient studied. The patient's 2 years postoperative pregnancy was counted， and the causes of postoperative pregnancy were summarized based on multivariate regression analysis. Results 2 years after operation， the patient had 35 cases of pregnancy， and the pregnancy rate was 58.33%. Among them， 26 cases were natural pregnancy， accounting for 43.33%. Logistic regression analysis showed that age， whether with uterine adenomyosis， stage of disease， postoperative medication， and whether or not to receive assisted reproductive technology after surgery were the main reasons that affected the postoperative pregnancy. Conclusion For patients with endometriosis and infertility， there are many factors affecting pregnancy after laparoscopic surgery， so it is necessary to judge reproductive prognosis more objectively.

[Key words] Laparoscopic surgery; Endometriosis; Infertility; Influencing factors

子宫内膜异位症（EMT）的发生与种植学说、化生内膜及免疫防御功能缺陷、遗传因素都有密切的关系，作为一种妇科常见病，EMT最典型的症状就是痛经、月经周期紊乱，常伴有不孕等情况，严重影响患者生活和生殖。腹腔镜手术可有效去除病灶，但因多种因素影响，术后患者能否顺利妊娠还受到很多限制[1]。该组研究以2014年5月—2017年4月在该院就诊的60例EMT合并不孕症患者为例，探讨腹腔镜术后影响患者妊娠的因素，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

据回顾性分析方法，方便选取该院就诊的60例子宫内膜异位合并不孕症患者作为研究对象。60例患者中年龄最大的40岁，年龄最小的23岁，平均（31.45±8.73）岁，病程在3个月～5年，平均（3.54±2.07）年，不孕年限在1～10年，平均（5.77±3.24）岁。纳入标准：①符合临床上提出关于子宫内膜异位症的诊疗标准[2];②在性生活正常未避孕條件下超过1年未孕者;③女方排卵正常，男方无生殖问题者。排除标准：①存在手术禁忌者;②伴侣生育障碍者;③明确有其他不孕因素者;④失访者。该组研究由患者本人或其家属签署同意书，将患者基线资料纳入统计学处理得到差异无统计学意义（P>0.05），可比较。

1.2  方法

所有患者均行腹腔镜手术，手术时间以月经干净后3～7 d。入室后，行气管插管全麻，取患者截石位，给予常规消毒铺巾。于脐部下缘作一小切口，置入气腹针，冲入CO2气体保持12～14 mmHg的腹压;退出气腹针，置入腹腔镜，在镜下观察患者子宫及附件情况，并于左右下腹各作一个小切口，分别置入5 mm、10 mm套管。针对存在盆腔粘连的，要及时分离粘连的组织;针对存在卵巢囊肿的要在镜下实施肿瘤剔除手术;对于异位病灶处于腹膜或卵巢部位的，切除或电凝异位病灶。术中要充分保证子宫、卵巢及输卵管的形态和功能，行输卵管通液确保输卵管的通畅。完成手术后要用生理盐水对腹腔进行冲洗，术毕退出腹腔镜，常规关闭切口，术后给予常规预防感染治疗[3]。

手术后根据子宫内膜病灶分期结果，I、II期者恢复月经后可开始监测体温和卵泡发育情况，指导患者性生活时间;III、IV期的与术后2～3 d开始肌注3.75 mg伯恩诺康（批准文号：国药准字H20093809），每28 d注射1次，共注射3次。后根据I、II期操作指导患者性生活时间[4]。

1.3  观察指标

随访2年，统计患者临床妊娠情况，观察自然妊娠例数。同时，对患者2年内性生活情况、术后是否实施生殖技术干预、术后是否用药等信息进行调查，观察影响EMT合并不孕症患者腹腔镜术后妊娠的因素。

1.4  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对该组所收集的数据结果进行分析处理，对数据进行描述和非参数检验及Logistic回归分析，显著性检验水平α=0.05。

2  结果

2.1  患者术后妊娠情况

术后2年，患者临床妊娠35例，妊娠率为58.33%;其中26例为自然妊娠，占43.33%。

2.2  影响患者术后妊娠的原因分析

经logistic回归分析显示，年龄、是否合并子宫肌腺病、病情分期、术后是否用药、术后是否接受辅助生殖技术是影响患者术后能否妊娠的主要原因，见表1。

3  讨论

EMT简单来说就是子宫内膜在子宫外面生长和发育，因部位的不同，患者表现出来的体征也就有所差异。当EMT发生在卵巢上，就会形成卵巢囊肿，导致患者出现卵巢占位性病变、经期改变、痛经、排卵障碍等;当EMT发生在盆腔，就形成盆腔子宫内膜异位症，导致患者出现盆腔占位性病变、输卵管不通等情况。前面说到，痛经是EMT的典型表现，主要是进行性加重的痛经，有的患者还会伴有盆腔的疼痛、性交痛等情况[5]。不孕是EMT最严重的并发症，很多患者都是因不孕而入院检查发现疾病，目前，临床上尚无对EMT引起不孕的机制和原因有一个统一的标准，但多数研究证实，EMT的发生导致子宫、输卵管及卵巢等生殖器官与周围组织粘连，导致卵泡不能正常的排出、精子不能顺利到达输卵管壶腹部，受精卵不能顺利到达子宫，从而表现为不孕。另外，内分泌失调、子宫内膜异位引起子宫功能障碍、影响胚胎种植等也与不孕有着密不可分的关系[6]。

对于子宫内膜异位症的治疗，主要有药物保守治疗和手术根除病灶治疗两种方式。首先，药物治疗常用的主要是促性腺激素释放激素激动剂反加治疗、孕激素拮抗剂治疗、抗炎治疗和免疫调节治疗。药物治疗有一定的效果，但往往不够理想，因此手术治疗受到广泛关注[7]。手术治疗包括保守性手术和半保守性手术、根治性手术3种，保守性手术的主要原则是切除病灶、分离粘连、重建生殖器官功能，主要针对年轻、疾病早期和有生育要求的患者;半保守性手术是指保留卵巢功能的手术，主要针对无生育需求、病情较重需要切除子宫的年轻患者;根治性手术，即切除子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶，适用于年龄大、病情严重者。该次研究中腹腔镜手术为保守性治疗方式，经腹腔打孔的方式，置入高清仪器以显示腹腔内的情况;打孔的方式对患者的损伤小，利于术后的恢复，同时，腹腔镜治疗几乎是在封闭的环境下进行手术，减少了腹腔内脏器接触外界的机会，从而降低术后感染等并发症的发生。另外，腹腔镜手术时间短，术中出血量少，对于患者的影响小，患者术后一般仅需3～4 d的时间即可出院，且腹部瘢痕小，不影响美观[8]。该组研究结果显示，术后2年，患者临床妊娠35例，妊娠率为58.33%;其中26例为自然妊娠，占43.33%。这可能是因为，腹腔镜手术的创伤小，术后恢复快，对患者的生理、病理及性生活质量影响不大;再加上腹腔镜手术术后留疤较小，术中避免了对多个组织器官的损伤，术后可快速消除相关症状，彻底切除了异位病灶，更减少了对生殖器官的影响，从而促进患者妊娠。梁秀文[8]对接受腹腔镜输卵管妊娠手术的98例患者为例进行分析，结果显示，98例腹腔镜手术均获成功，保留输卵管手术术后再妊娠率高达84.0%，无严重并发症发生。再次证明，腹腔镜的创伤小，對患者术后妊娠情况影响少，可作为输卵管妊娠首选的手术方式。

对于部分EMT患者而言，引起不孕的原因不仅仅是EMT单独作用，还可能受到多种因素影响，因此即使手术切除异位病灶也有可能无法顺利妊娠。该组研究结果显示，经logistic回归分析显示，年龄、是否合并子宫肌腺病、病情分期、术后是否用药、术后是否接受辅助生殖技术是影响患者术后能否妊娠的主要原因。这说明，EMT合并不孕症患者术后妊娠还受到多种因素的影响和共同作用。首先，就年龄因素来说，年龄越小的妊娠率越高。这可能是因为年龄越大的患者子宫功能、卵巢功能等有削弱情况，尤其是35岁以后，女性的生育能力下降最为明显，卵子的数量越少，质量越差，再加上年龄越大生育的风险也越大，有的患者术后即使能成功妊娠，也有可能因多种因素导致胎停、流产、胎儿质量下降等。尽管目前临床上尚无对女性晚生育年龄上的确切定义，但35岁以上因年龄在增长导致的不孕率升高，这主要与卵子数量、质量下降有关。以是否合并子宫肌腺病来说，研究显示合并存在子宫肌腺病者术后妊娠率更低，这可能是因为子宫肌腺病导致内膜腺体和间质浸润到了正常的肌层，随之导致肌层细胞代偿性的肥大和增生，从而影响胚胎植入过程，导致胚胎不能正常着床。高艳等[9]指出，子宫肌腺病会导致子宫结合带结构及功能异常、子宫内膜容受性相关分子表达异常、内分泌免疫功能异常，从而引起不孕。这也证实了子宫肌腺病与不孕之间有重要的联系。同时，病情分期不同对术后妊娠也有影响，分期越低的也就是病情较轻的患者术后妊娠率越高，这可能是因为I、II期患者异位病灶的大小、浸润深度对卵巢、子宫及输卵管的影响更小，粘连的范围和程度更轻，在经腹腔镜手术处理后，生育能力显著改善。术后是否用药也在一定程度上影响着患者妊娠情况，本组有患者术后应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） ，这种药物可促进机体内释放激素激素，帮助改善患者内分泌代谢，改善子宫内环境，从而促使异位内膜停止活动。尤丽芳[10]针对收治的205例接受腹腔镜手术治疗的EMT患者为例，观察应用GnRH-a治疗对妊娠率的影响。结果显示，应用GnRH-a治疗的患者妊娠率高达78.9%显著高于未使用GnRH-a治疗组47.6%（P<0.05）。再次证明，腹腔镜联合GnRH-a治疗子宫内膜异位症疗效满意，对提高患者术后妊娠率有显著的效果。最后，很多患者术后长时间不孕会选择生殖辅助技术，生殖辅助技术的实施可提高显著提高患者的妊娠率，采取多种方式促进妊娠，效果明显[11]。

综上所述，对于子宫内膜异位症合并不孕患者来说，年龄、是否合并子宫肌腺病、病情分期、术后是否用药、术后是否接受辅助生殖技术是影响患者术后能否妊娠的主要原因，对此，要更加客观的判断生殖预后。

[参考文献]

[1]  吴能秀，谢熙，刘超斌，等.腹腔镜手术治疗盆腔内子宫内膜异位症合并不孕症术后自然妊娠相关分析[J].福建医科大学学报，2017，51（5）：326-329.

[2]  中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南[J].中华妇产科杂志，2015，25（3）：161-169.

[3]  侯文杰，徐建英，王芳，等.子宫内膜异位症合并不孕症患者术后自然妊娠率的影响因素分析[J].中国现代医学杂志，2017，27（12）：112-115.

[4]  赵宁，雷勇.子宫内膜异位症不孕患者双镜术后妊娠的相关因素分析[J].重庆医学，2018，47（27）：3517-3520.

[5]  刘淑琴.子宫内膜异位症合并不孕症患者腹腔镜手术后妊娠情况及其影响因素[J].山东医药，2016，56（4）：71-72.

[6]  李仕珍，邓晓惠.盆腔子宫内膜异位症合并不孕患者术后妊娠相关因素分析[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2017， 36（4）：291-294.

[7]  赵磐琳，庞春元.子宫内膜异位症不孕病人腹腔镜术后妊娠的影响因素分析[J].蚌埠医学院学报，2017，42（6）：781-783.

[8]  梁秀文，季新梅.腹腔鏡治疗子宫内膜异位症合并不孕症的疗效及影响术后妊娠的因素[J].医学临床研究，2017，34（4）：711-714.

[9]  高艳，宋静慧.子宫腺肌病及其不孕相关因素[J].国际妇产科学杂志， 2014，23（6）：624-627.

[10]  尤丽芳. 腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症疗效的比较研究[J].中国微创外科杂志， 2015，15（4）：1119-1121.

[11]  权丽丽，曲丽霞.子宫内膜异位症腹腔镜术后复发的相关危险因素分析[J].中国卫生统计，2015，32（1）：86-87.

（收稿日期：2019-02-22）