控制性减压在治疗重型颅脑损伤患者中的效果分析

覃宗华　彭建民　潘国斌　成庆辉　黄海军

[摘要] 目的 探导控制性减压在治疗重型颅脑损伤患者中的临床疗效。方法 便利选取该院于2015年6月—2018年6月收治的100例患者为研究对象，随机分两组，治疗组50例（在重型颅脑损伤的患者中用控制性减压的方法治疗），对照组50例（在重型颅脑损伤的患者中用传统开颅快速减压的手术方法治疗）。比较两种手术方式的治疗效果。 结果 控制性减压治疗组与传统开颅对照组相比，术后并发症明显减少，术中急性脑膨出的概率4%、术后第1天迟发性颅内血肿的发生率2%均明显减少，两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.053、4.109，P<0.05）。术后1个月GCS评分明显升高，术后1个月死亡率明显下降，术后6个月GOS评分明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 控制性减压治疗重型颅脑损伤患者的疗效肯定，能减少脑再灌注损伤对脑组织的二次损害，降低脑急性膨出的概率，降低致死率及致残率，值得在基层医院推广使用。

[关键词] 控制性减压;治疗;效果

[中图分类号] R651.1+5          [文献标识码] A          [文章編号] 1674-0742（2019）05（c）-0039-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of controlled decompression in the treatment of patients with severe craniocerebral injury. Methods One hundred patients admitted to our hospital from June 2015 to June 2018 were convenient randomly divided into two groups. The treatment group consisted of 50 patients （treated with controlled decompression in patients with severe head injury）. 50 patients in the control group （treated in patients with severe craniocerebral injury with conventional craniotomy and rapid decompression）. Compare the treatment effects of the two surgical methods. Results Compared with the traditional craniotomy group， the controlled decompression treatment group had significantly fewer postoperative complications. The probability of acute brain swelling during surgery was 4%， and the incidence of delayed intracranial hematoma on the first day after surgery was 2%. The difference was significantly reduced. The difference between the two groups was statistically significant （χ2=4.053， 4.109， P<0.05）. The GCS score was significantly increased in January， and the mortality was significantly decreased in the first month after operation. The GOS score was significantly improved at 6 months after operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Controlled decompression is effective in treating patients with severe craniocerebral injury. It can reduce the secondary damage of brain reperfusion injury to brain tissue， reduce the probability of acute brain bulging， and reduce the mortality and disability rate. It is worthy of being promoted and used in the primary hospital.

[Key words] Controlled decompression; Treatment; Effect

随着社会的飞速发展，机动车的普及，使得重型颅脑损伤患者成为基层医院神经外科的常见急重症疾病。该病死亡率和致残率高，并发症多，临床治疗该类脑外伤主要采用开颅血肿清除并去标准大骨瓣减压术，以往常在术中快速剪开硬脑膜并清除血肿，术中极易出现恶性脑膨出及脑肿胀，总体治疗效果仍欠理想[1]。因此，应寻找更加有效、合理的治疗方法，以提高重型颅脑损伤患者的治愈率，降低死亡率与致残率。目前，人们在治疗重型颅脑损伤患者的研究中取得了较大的进步，采用控制性减压的方法治疗重型颅脑损伤，效果确切[2]。该院自2015年6月—2018年6月采用控制性减压的方法治疗重型颅脑损伤患者50例，并与行传统手术患者进行比较，以显示出控制性减压治疗重型颅脑损伤的有效性，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究便利选取病例均来自于广东省连州市人民医院神经外科或ICU收治的GCS评分在3～8分的重型颅脑损伤患者，且凝血功能正常，未合并有严重的外伤如肝脾破裂等，并排除单纯硬膜外血肿及合并有神经系统疾病及器质性疾病的病例。且所选病例均通过伦理委员会的批准，患者及家属均知情同意。控制性减压治疗组：男，42例，女8例，年龄16～75岁，平均（44.7±28.3）岁;病史：高血压患者4例，糖尿病患者2例，慢性支气管炎等呼吸系统病患者2例，既往有嗜烟、嗜酒患者5例;其中车祸伤43例，坠落伤5例，打击伤2例。传统开颅快速减压对照组：男，43例，女7例，年龄18～73岁平均（45.5±27.4）岁，有高血压病史3例，有糖尿病史3例，慢性支气管炎等呼吸系统病史3例，既往有嗜烟、嗜酒史者4例。其中车祸伤44例，坠落伤4例，打击伤2例。治疗组硬膜下出血32例，硬膜下合并硬膜外出血3例，硬膜下出血合并脑挫伤4例，脑挫伤并血肿形成11例，其中术前单侧瞳孔散大36例，双侧瞳孔散大5例;对照组硬膜下出血31例，硬膜下合并硬膜外出血4例，硬膜下出血合并脑挫伤5例，脑挫伤并血肿形成10例，其中术前单侧瞳孔散大患者例数为35例，双侧瞳孔散大患者例数为4例;格拉斯哥昏迷评分（GCS）：治疗组中3～4分  5例，5～8分  45例;对照组：3～4分，4例，5～8分  46例。两组受伤至就诊时间均在0.5～4 h内，平均2 h。两组在入院时的性别、年龄、致伤原因、就诊时间及颅内血肿的样式及GCS评分等资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  手术方法

观察组与对照组的重型颅脑损伤患者均行标准大骨瓣减压术，对照组在标准大骨瓣开颅减压术中采取常规快速减压，即术中去除骨瓣后快速剪开硬脑膜并清除血肿减压。治疗组在术中采用控制性减压，其具体操作方法为：①一线降压处理：静脉推注20%甘露醇250 mL和呋塞米60 mg;增加吸氧浓度，过度换气，时间以0.5 h为准;②颅骨钻孔减压：切开额颞部头皮，直至颅骨，剥离骨膜，在KEY孔位置钻孔，用咬骨钳稍扩大骨窗后切开硬脑膜，将部分颅内血肿和血性脑脊液控制性放出，完成初步减压[3];③去除标准大骨瓣（12 cm×15 cm大小）：用铣刀铣开骨瓣，如果有硬膜外血则予清除;并用咬骨钳去除蝶骨嵴外侧1/3;硬脑膜处依次开小口，必要时网状切开，放出血肿和脑脊液;④沿中颅窝底分段剪开硬脑膜，若脑压力不高呈放射状剪开硬脑膜彻底清除血肿;若脑压力高则网状切开硬脑膜，先后清除硬膜下血肿、脑内血肿、坏死挫伤脑组织，扩大内减压;若脑压力仍高，再切除部分颞叶及额叶，再次减压。术中减张修补缝合硬脑膜，于硬膜下侧裂处置入引流管，关颅。所有患者术后均以20%甘露醇脱水，持续监测中心静脉压，给予鼻饲或静脉营养支持，对于自主呼吸无法维持血氧饱和度的患者，接通呼吸机辅助呼吸[4]。对术后估计短时间难以苏醒的病人早期行气管切开保持呼吸道通畅，并行腰椎穿刺引流血性脑脊液，减轻脑血管痉挛的发生[3]，病情稳定后尽快行高压氧、针炙理疗等康复治疗。

1.3  观察项目

观察术中急性脑膨出的概率、术后第1天迟发性颅内血肿的发生率、术后1个月GCS评分、术后1个月死亡率及术后6个月GOS评分;通过比较以评估控制性减压治疗重型颅脑损伤的疗效。

1.4  GOS预后评分

采用术后6个月GOS评分[5]：5分：痊愈，患者术后生活基本恢复至正常;4分：轻度残疾，患者术后能够达到独立生活，在实施保护措施下能够正常工作;3分：重度残疾，患者术后无法独立生活，需要被照顾;2分：患者术后长期处于植物人状态，仅存在眼部活动及睡眠周期;1分：患者术后死亡。

1.5  疗效评定

按术后6个月GOS预后评分对患者进行疗效评定，愈后良好：GOS评分为4～5分;愈后差：GOS评分为1～3分。记录术中急性脑膨出的概率、术后第1天迟发性颅内血肿的发生率。

1.6  统计方法

用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计数资料用%表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

控制性减压治疗组并发脑梗死与传统开颅快速减压对照组无明显的差异。两组均无颅内感染的病例。术中急性脑膨出的概率治疗组2例（4%），对照组7 例（14%）。术后第1天迟发性颅内血肿的发生率治疗组1例（2%），对照组4 例（8%）。术后1个月死亡治疗组3例（6%），对照组7例（14%）。术后1个月GCS评分在9～15分的治疗组35例（70%），3～8分的12例（24%）;对照组在9～15分的26例（52%），3～8分的17例（34%）。术后6月GOS评分为4～5分的治疗组有38例（76%），對照组有28例（56%）;术后6个月GOS评分为1～3分的治疗组有12例（24%），对照组有22例（44%）。结果显示两组急性脑膨出的概率、术后第1天迟发性颅内血肿的发生率、术后1个月GCS评分、术后1个月死亡率及术后6个月GOS评分差异有统计学意义（P<0.05），控制性减压治疗组明显优于传统开颅快速减压组。见表1及表2。

2.1  两组术中急性脑膨出的概率、术后第1天迟发性颅内血肿的发生率及术后1个月死亡率对比

治疗组的急性脑膨出的概率、术后第1天迟发性颅内血肿的发生率及术后1个月死亡率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组术后1月GCS评分及术后6月GOS评分比较

观察组术后1月GCS评分、术后6月GOS评分改善程度均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。