低旋转点和传统腓肠神经营养血管皮瓣修复足背、足跟软组织缺损的比较研究

梁雄华　罗盛　宋伟聪　单俊伟　易飞

【摘要】 目的：探析低旋转点和传统腓肠神经营养血管皮瓣修复足背、足跟软组织缺损的效果。方法：选取2016年1月-2018年7月本院接收的76例小腿下足背、足跟软组织缺损患者，按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组38例。研究组采用低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣，旋转点以外踝尖上1～3 cm位置为主;对照组为传统腓肠神经营养血管皮瓣，旋转点在外踝尖上5～7 cm位置，对比两组治疗效果、并发症发生率、伤口恢复正常和生理功能恢复正常时间。结果：研究组治疗总有效率高于对照组，并发症发生率低于对照组，伤口恢复正常时间和生理功能恢复正常时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：采取低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复方法可有效修复足背中远部、前足和足跟的软组织缺损，使创面早期愈合，减少并发症的发生。

【关键词】 足背、足跟软组织缺损; 低旋转点; 传统腓肠神经营养血管; 皮瓣

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of low rotation point and traditional sural neurovascular flap in repairing soft tissue defects of the back and heel.Method：From January 2016 to July 2018，76 patients with soft tissue defect of lower leg dorsum and heel were selected and divided into study group and control group according to random number table method，38 cases in each group.In the study group，the low rotation point skin flap was used，and the rotation point was 1-3 cm above the lateral ankle tip.In the control group，the traditional sural neurovascular flap was used，and the rotation point was 5-7 cm above the lateral ankle tip.The therapeutic effect，complication rate，wound recovery and physiological function recovery time were compared between the two groups.Result：The total effective rate of the study group was higher than that of the control group，the incidence of complication of the study group was lower than that of the control group，the time of wound and the time of physiological function returned to normal were shorter than those in the control group，the differences were statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The low rotation point sural neurovascular flap repair can effectively repair the middle and distal soft tissue defects in the dorsum of the foot，the forefoot and the heel，it makes the wound can heal early and reduce complications.

【Key words】 Soft tissue defect in dorsum and heel of the foot; Low rotation point; Traditional gastrocnemius vascular; Flap

First-authors address：The Peoples Hospital of Gaoxin District in Zhaoqing City，Zhaoqing 526238，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.030

臨床骨科中较为常见的一种疾病是踝关节、足背及足跟软组织缺损，其表面软组织覆盖相对较小、血运不理想、角质层相对较厚，软组织缺损后，延缓了肉芽组织生长速度，容易外露肌腱和骨腱，导致肌腱坏死及骨髓炎等症状[1]。与此同时，周围缺乏充足的可供转移的软组织，而采用远处转移的皮瓣，需要联合显微外科技术，且伴有较高的风险程度，增加了患者痛苦程度[2]。以往的腓肠神经营养血管皮瓣存在较高的转点，足背及足跟软组织缺损修复难度较大[3]。基于此，本研究主要针对小腿足背、足跟软组织缺损患者行低旋转点和传统腓肠神经营养血管皮瓣修复效果进行探析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年7月本院接收的小腿下足背、足跟软组织缺损患者76例为研究对象。纳入标准：足跟位置慢性溃疡性患者且小腿足背全部完好者;足跟位置肌腱和骨外露;排除标准：存在严重心理及精神疾病者;存在意识、认知障碍者;伴有心脏、肾、肝等严重器官功能不全者。按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，各38例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究组 患者选取仰卧体位，并予以气压止血带，部分驱血或者不驱血能够对穿支血管进行辨认。手术方法：（1）设计皮瓣。点：通常情况下，将外踝尖上1～3 cm位置视为旋转点，术前通过超声多普勒血流探测仪对穿动脉皮支的穿出点部位进行探测，将该点视为旋转点。线：皮瓣轴线指的是外踝与跟腱中点、腘窝中点的连线;轴心线与链式血管方向吻合，同时也是皮瓣血液供应的生命线。由于腓肠神经与小隐静脉存在伴行关系，通常根据小隐静脉方向即可对轴线进行明确。面：以创面大小为依据，对皮瓣大小进行描绘，一般情况下，与创面相比，皮瓣超出大约10%;然后对平面在深筋膜下间隙进行切取。弧：以旋转点部位至远端创面缺损位置的距离为依据再增加2 cm，于轴心线上通过反方向描绘。（2）切取方法：术中，先切开跟腱对侧皮膚，小心分离浅筋膜层，牵开皮肤，寻找腓肠神经和小隐静脉，将大约3 cm的筋膜蒂保留下来，在跟腱与外踝尖切取皮瓣并将皮肤切开，于皮下前筋膜层寻找与小隐静脉伴行的腓肠神经，使其处于同一包纳皮瓣，未对其实施分离操作，蒂部深筋膜宽度应处于3～4 cm，钝性分离表面至近端，其可以将腓肠神经的伴行血管清楚地显示出来，将分布在腓肠神经表面的近端行走展示出来。掀起深筋膜下方的皮瓣，应用1-0丝线对皮下真皮层及深筋膜进行缝合，避免剥离分层。游离深筋膜深面的神经，分离至近端，若存在两条腓肠神经，全部使用。以腓肠神经伴行营养血管由深筋膜深面穿出位置的确切位置为依据对已经设计完成的皮瓣进行适当的调整。一直分离到小腿中段腓肠肌肌腹，皮神经由深筋膜融入皮肤，在此过程中，严禁分离皮瓣与神经，切除整个皮瓣，包括神经深面连同肌袖。在皮瓣近心端，查找小隐静脉切断结扎位置，切断静脉两侧伴行的腓肠神经，顺时针或者逆时针旋转180°皮瓣，由明道或者皮下隧道转移到受区。直接缝合供区，如果太大则需要进行植皮修复。

1.2.2 对照组 将外踝上方5～7 cm视为旋转点，明确旋转轴点下方有穿支血管，然后对旋转点到缺损位置最远端的长度进行测量，同创面相比，皮瓣周缘大于其1.0～1.5 cm。根据设计线由皮瓣远端将皮下组织及皮肤切开，由深筋膜钝性分离皮瓣，皮瓣内部包括腓肠神经和小隐静脉，蒂部分离过程中，将皮肤切开，由皮下位置向两侧剥离神经，宽度大约1.5 cm，然后以3 cm宽的皮下蒂呈现出来，与此同时，在外踝后方近端结扎小隐静脉，蒂部明道转移到受区，直接缝合供瓣区。

1.3 观察指标及评价标准 对比两组治疗效果、并发症（包括皮瓣远端坏死、皮瓣局部感染和淤血）发生率、足背及足跟位置皮肤恢复正常时间、生理功能恢复正常时间。疗效评价标准：经治疗，足背及足跟位置缺损全面愈合，恢复了足背及足跟功能和外观为显效[4];经治疗，足背及足跟位置缺损面积减小在50%以上为有效[5];经治疗，患者足背及足跟位置缺损面积减小在50%以下为无效[6-7]。总有效=有效+显效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组：男20例，女18例;年龄21～75岁，平均（40.32±3.54）岁。研究组：男21例，女17例;年龄22～74岁，平均（40.45±3.62）岁。两组年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果比较 研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（字2=5.208，P=0.022），见表1。

2.3 两组并发症发生率比较 研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.547，P=0.033），见表2。

2.4 两组生理功能恢复正常、伤口恢复正常时间比较 研究组的生理功能恢复正常时间、伤口恢复正常时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

传统的腓肠神经营养血管皮瓣的供血动脉属于腓动脉后外侧肌间隙穿支，通常情况下处于外踝尖上5～7 cm，因此具有较高的皮瓣旋转点[8]。通常用于足踝周围软组织缺损，使得足背、足的中远部修复难度增加[9]。据有关文献研究显示，外踝尖上大约10 cm内，由血管发出处于动脉的穿支与腓肠神经相吻合，形成了远端蒂皮瓣，为血液供应解剖方面奠定了基础[10]。基于此，国内研究人员针对低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复足背、足跟软组织进行探析。该方法优点如下：（1）避免类皮瓣在供区受损：缩短了筋膜无效折叠长度，以此避免对供区的损伤。由远端向足部转移，蒂部位置存在重叠，皮瓣旋转点平均降低2 cm，这样会减少小腿近侧切取长度大约4 cm[11]。（2）皮瓣受区：确保皮瓣修复期间进一步延伸至前足，修复远端，以此对足背中远位置缺损创面进行合适修复。（3）完成手术后，不用实施血管吻合，操作方便、简单[12]。（4）皮瓣动脉具有较强的血液供应，可充分静脉回流[13]。（5）未牺牲主干血管，不会对上肢血液供应造成严重损伤[14]。（6）具有较强的复合皮瓣抗感染能力，其可以将清创后的炎性创面全面清除[15]。（7）复合皮瓣存在深筋膜，具有显著的耐压和耐磨效果[16-17]。但缺点包括：（1）相比于一般腓动脉，低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣无粗大的远侧肌间隙，血液供应能力较弱[18-20]。（2）血管蒂存在较大的宽度，增加了皮瓣旋转难度。（3）未熟练掌握解剖知识，无法合理开展手术，若手术操作不合理则会导致皮瓣坏死[21]。

本研究结果可知，研究组治疗总有效率比对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。其中对照组中有9例无效均是术后皮瓣坏死，坏死的原因是用传统的腓肠神经营养血管皮瓣修方法修复足背的软组织缺损，由于皮瓣的筋膜蒂相对过短，张力过紧，勉强修复，术后肿胀等因素影响皮瓣的血运，导致术后皮瓣出现缺血坏死。研究组并发症发生率比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。说明该方法有助于减少因皮瓣筋膜蒂不够长的并发症的发生。研究组生理功能恢复正常时间、足背及足跟部皮肤伤口恢复正常时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣较传统的腓肠神经营养血管皮瓣皮瓣更能有效地修复足跟、足背等距离踝关节更远的软组织缺损，有助于患者创面及生理功能早日恢复。

参考文献

[1]罗鹏，周斌，刘科，等.腓动脉穿支皮瓣联合腓肠神经营养血管皮瓣修复足背软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2016，39（5）：504-505.

[2]霍星辰，刘会仁，高双全，等.腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中国临床解剖学杂志，2017，35（6）：681-683.

[3]叶曙明，滕晓峰，陈宏，等.游离上臂外侧分叶皮瓣修复手部多创面皮肤缺损的临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2016，30（4）：444-446.

[4]姚铿，谭宇顺，林明超.应用低旋转点逆行外踝上皮瓣修复跟骨骨折术后皮肤软组织坏死缺损疗效分析[J].中国医学创新，2017，14（24）：44-47.

[5]华栋，方小魁，吴苏州，等.倒梨形设计的腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿及足踝创面缺损[J].中华显微外科杂志，2016，39（2）：175-177.

[6]许瑾，武朱明，余勇.岛状皮神经营养血管皮瓣在四肢远端创面修复中的应用[J].同济大学学报（医学版），2016，37（1）：73-76.

[7]刘伟涛.腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿及足踝部皮肤软组织缺损[J].临床和实验医学杂志，2017，16（19）：1962-1965.

[8] Lee G，Jeong E.Coverage of defect over toes after failure of microsurgical replantation with medial sural artery perforator flap：A case report[J].Microsurgery，2016，36（2）：161-164.

[9]胡永福，何智萍，陈万国，等.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损创面[J].临床骨科杂志，2016，19（1）：72-74.

[10]孙强，郭澍，王迪，等.腓肠神经营养血管皮瓣修复外伤性小腿及足部骨外露：15例临床报告[J].临床军医杂志，2016，44（9）：966-967.

[11]汤志辉，许景红，欧阳国新，等.Masquelet技术联合腓肠神经营养血管皮瓣修复足部骨、软组织复合缺损[J].临床骨科杂志，2017，20（6）：694-697.

[12]黄远清，杨福周，易远历，等.足背外侧血管神经的解剖及足背外侧逆行筋膜蒂皮瓣的临床应用研究[J].中国医学创新，2017，14（17）：18-22.

[13]黄婵，杨抒，杨亚南.腓肠神经营养血管皮瓣修复足部恶性肿瘤术后缺损的临床研究[J].贵州医药，2016，40（4）：393-394.

[14]周廷玉，喻爱喜.负压引流结合腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部慢性感染创面58例治疗体会[J].中国综合临床，2016，32（8）：720-722.

[15]覃松，喻忠斌，夏晓枫，等.逆行腓肠神经营养血管蒂带薄层肌肉岛状皮瓣修复胫骨慢性骨感染缺损创面[J].临床骨科杂志，2016，19（2）：189-192.

[16] Meléndez-Gallardo J，Eblen-Zajjur A.Noxious mechanical heterotopic stimulation induces inhibition of the spinal dorsal horn neuronal network：analysis of spinal somatosensory-evoked potentials[J].Neurological Sciences，2016，37（9）：1491-1497.

[17]鄒方亮，王庚启.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣联合外固定支架治疗胫骨下段开放性骨折的效果分析[J].中国矫形外科杂志，2017，25（6）：558-560.

[18]朱晓浩，陈卓，王雪丽，等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗严重小腿远端及足踝部损伤[J].局解手术学杂志，2017，26（8）：620-623.

[19]刘启生，马玉杰，王浩森，等.保留腓动脉外踝后上穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣修复儿童足跟皮肤软组织缺损[J].临床骨科杂志，2017，20（4）：443-446.

[20]方高丰，颉黄峰，许冈跃.小隐静脉不同处理方式对腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣成活的影响[J].中华烧伤杂志，2017，33（7）：439-441.

[21]周思拓，黄覛韬，曾纪章，等.携带知名血管穿支的新型V-Y推进皮瓣修复全身多处皮肤软组织缺损的疗效[J].中华烧伤杂志，2017，33（10）：611-615.

（收稿日期：2018-12-19） （本文编辑：张爽）