腹腔镜下卵巢良性肿瘤剔除术中不同止血方式对患者术后卵巢功能和妊娠结局的影响

刘何玥 陈燕

【摘要】 目的：探討腹腔镜卵巢良性肿瘤剔除术中不同止血方式对患者术后卵巢功能和妊娠结局的影响。方法：选取2015年1月-2017年1月收治的120例良性卵巢肿瘤患者为研究对象，按照止血方式不同分为电凝组（行腹腔镜下双极电凝止血，n=62）和缝合组（行腹腔镜下缝合止血，n=58），观察并比较两组术后的卵巢功能以及妊娠结局。结果：术后1个月，两组的AMH、AFC、E2均较术前下降，FSH均较术前上升，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，缝合组的AMH、AFC、E2、FSH与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;电凝组的AMH、AFC、E2均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，缝合组的AMH、AFC均较术前升高，且均显著高于电凝组（P<0.05）;电凝组的AMH、AFC均显著低于术前（P<0.05）。缝合组术后1年内的妊娠率为68.97%（40/58），电凝组为59.68%（37/62），两组比较差异无统计学意义（字2=1.124，P>0.05）。结论：腹腔镜下剔除卵巢良性肿瘤术中采用缝合止血最有利于保护卵巢功能，促进妊娠，宜作为近期有生育需求患者的首选手术方式。

【关键词】 卵巢良性肿瘤; 腹腔镜手术; 止血; 卵巢功能; 妊娠

【Abstract】 Objective：To explore the influence of different hemostatic method to the ovarian function and the pregnancy outcome of the patients with benign ovarian tumor.Method：120 patients with benign ovarian tumor were selected as the objects from January 2015 to January 2017，according to different hemostasis methods，patients were divided into electrocoagulation group（laparoscopic bipolar electrocoagulation hemostasis，n=62）and suture group（laparoscopic suture hemostasis，n=58）.The postoperative ovarian function and pregnancy outcome of the two groups were observed and compared.Result：One month after the operation，AMH，AFC and E2 in both groups decreased compared with that before the operation，and FSH increased compared with those before the operation，with statistically significant differences（P<0.05）.Three months after surgery，AMH，AFC，E2 and FSH in the suture group were compared with those before surgery，the differences were not statistically significant（P>0.05）;AMH，AFC and E2 in the electrocoagulation group were lower than those before surgery，the differences were statistically significant（P<0.05）.Six months after surgery，the AMH and AFC in the suture group were higher than those in the preoperative，and both were significantly higher than those in the electrocoagulation group（P<0.05）;AMH and AFC in the electrocoagulation group were significantly lower than those before surgery（P<0.05）.The pregnancy rate was 68.97%（40/58）in the suture group and 59.68%（37/62）in the electrocoagulation group within 1 year after surgery，with no statistically significant difference between the two groups（字2=1.124，P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic hemostasis for the removal of benign ovarian tumors is the most conducive to the protection of ovarian function and the promotion of pregnancy，and should be the preferred surgical method for patients with recent fertility needs.

【Key words】 Benign tumor of the ovary; Laparoscopic surgery; Hemostatic; Ovarian function; Pregnancy

First-authors address：Jianghan Oil-field General Hospital in Qianjiang City，Qianjiang 433124，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.005

卵巢肿瘤是一种常见的妇科肿瘤，可发生于任何年龄，又以生育年龄为高发期，且其中约75%为良性肿瘤[1]，而在女性生殖器良性肿瘤中，卵巢良性肿瘤发生率占25%～30%[2]。目前，对于卵巢良性肿瘤的治疗还是以手术治疗为主。近些年来，随着微创医学的发展和微创观念的深入，腹腔镜手术越来越普遍，现已成为治疗卵巢良性肿瘤的首选手术方式。目前不少研究认为，腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术可能更有利于保护卵巢功能，然而，同开腹手术相比较，腹腔镜下不同手术方式对于卵巢功能的影响究竟如何，尤其是对于术中采用电凝止血者，其术后的生殖能力如何，目前的研究报道不一，还存在很多争议。本研究将腹腔镜剔除卵巢良性肿瘤术中常用的缝合止血和双极电凝止血两种不同手术方式术后患者的卵巢功能与妊娠结局进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年1月收治的120例良性卵巢肿瘤患者为研究对象，根据止血方法不同分为电凝组（行双极电凝止血，n=62）与缝合组（行缝合止血，n=58）。（1）纳入标准：①结合病理学检查结果和第八版妇产科学中有关内容可明确诊断为卵巢良性肿瘤;②年龄20～40岁;③有生育需求;④肿瘤直径5～10 cm;⑤無明确手术禁忌证，既往无妇科手术病史;⑥月经正常，近半年内无使用性激素治疗史。排除标准：①合并妊娠或者哺乳期妇女;②合并有严重心、肝、肾等内科疾病患者以及精神病患者;③术前合并有卵巢早衰或者卵巢功能减退的患者;④治疗的依从性差，不能配合检查和治疗者。所有入选患者均签署临床医学研究知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 两组患者均由同一组手术医师进行手术，于月经干净后3～7 d实施，麻醉方式选用气管插管全麻。所有患者术中剔除的肿瘤均进行冰冻切片病理检查。

1.2.1 缝合组 患者取膀胱截石位，气管插管全麻成功后，常规消毒铺巾，于脐孔上缘或者下缘做一长约1 cm切口，予气腹穿刺针穿刺进入腹腔后，充入CO2气体约3 L，待腹腔内压力升至13 mm Hg后，用10 mm套管针于脐孔周边切口穿刺并置入腹腔镜，探查腹腔内情况。镜下于右下腹部相当于麦氏点的位置做长约5 mm穿刺孔，左下腹部对应的位置做大小5～10 mm的穿刺穿孔。暴露子宫以及双侧附件后，固定卵巢肿瘤，于瘤体表面无血管区予单极电钩切开肿瘤表面（肿物较大或者囊内液体较多易破者可先抽吸囊内液体），沿着囊壁与正常卵巢组织之间的间隙逐步分离并剥除肿瘤，取出肿物组织送病检。予3-0可吸收缝线直针垂直闭合式缝合囊腔，修补重建卵巢、彻底止血。

1.2.2 电凝组 同缝合组采取同样的手术方式行腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术，不同在于肿瘤剥除术后予以双极电凝进行止血（不予以缝合），电凝功率设定为30 W，同一出血点电凝时间不能超过2 s，尽量避免同一部位重复操作，避开卵巢门的位置进行电凝操作。

1.3 观察指标 （1）所有患者于术前和术后1、3、6个月的月经周期第2～4天抽取静脉血查抗苗勒氏管激素（antimullerian hormone，AMH）和性激素[卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）]。并于当日行经阴道彩色B超检查，监测直径2～10 mm的所有窦卵泡数（AFC）。（2）随访观察并统计两组于术后1年内的总妊娠人数（结合尿妊娠试验阳性或者血hCG定量值确诊为妊娠），以月为单位计算手术时间距离术后首次妊娠的时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 缝合组患者年龄25～38岁，平均（28.1±6.3）岁，卵巢肿瘤最大直径平均为（6.82±2.37）cm，病史2个月～6年，平均（2.9±1.2）年;双极电凝组患者年龄24～38岁，平均（28.76±6.85）岁，卵巢肿瘤最大直径平均为（5.93±1.41）cm，病史6个月～8年，平均（3.1±1.5）年。两组患者的年龄、卵巢肿瘤最大直径、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术前后的性激素以及抗苗勒氏管激素值比较 两组术前的FSH、LH、E2、AMH比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1个月，两组的AMH、E2均较术前下降，FSH均较术前上升，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组的FSH、LH、E2、AMH比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，缝合组的AMH、FSH与电凝组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组的E2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月，缝合组的AMH和E2均高于电凝组，差异均有统计学意义（P<0.05）;缝合组的FSH低于电凝组，差异有统计学意义（P<0.05）。术前与术后各期两组的LH比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组手术前后B超监测窦卵泡结果比较 两组术前的窦卵泡数比较，差异无统计学意义（t=-1.248，P>0.05）。术后1个月，两组的窦卵泡数均少于术前，差异均有统计学意义（t=-7.92、-6.83，P<0.05）;缝合组的窦卵泡数显著多于电凝组，差异有统计学意义（t=-4.46，P<0.05）。术后3个月，电凝组的窦卵泡数较术前减少，且显著少于缝合组的窦卵泡数（t=-5.042、-5.669，P<0.05），缝合组的窦卵泡数与术前比较，差异无统计学意义（t=-1.543，P>0.05）。术后6个月，电凝组的窦卵泡数显著少于术前（t=-2.876，P<0.05），缝合组的窦卵泡数较术前增多（t=6.049，P>0.05），缝合组的窦卵泡数多于电凝组（t=9.394，P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后妊娠情况比较 缝合组术后1年内的妊娠率为68.97%（40/58），电凝组为59.68%（37/62），两组比较差异无统计学意义（字2=1.124，P>0.05）。缝合组的自然流产率为7.50%（3/40），电凝组为8.11%（3/37），两组比较差异无统计学意义（字2=0.007，P>0.05）;缝合组平均妊娠时长为（7.85±1.53）个月，电凝组为（7.89±1.74）个月，差异无统计学意义（t=0.112，P>0.05）。

3 讨论

卵巢良性肿瘤在妇科临床中较常见，约占总卵巢肿瘤的75%，主要类型包括单纯性卵巢囊肿、卵巢子宫内膜异位囊肿、良性成熟性畸胎瘤、浆液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿等[3]。该病多发于育龄期女性，尤其在年轻未生育的育龄女性中较为常见，早期临床症状并不明显，随着病情进一步发展，可能出现下腹腹痛、不规则阴道流血等症状，甚至继发不孕，它会不同程度地损害卵巢功能，严重影响了患者生活质量，甚至危害生命健康，因此需及时采取手术治疗[4-5]。卵巢是女性体内调节生殖和内分泌功能的重要器官，卵巢的血供主要源于经卵巢门进入卵巢的卵巢动静脉和来自子宫动静脉的卵巢分支，这两者吻合形成血管网为卵巢内卵泡和黄体的发育提供营养，同时输送卵巢产生的激素。任何手术操作都可能不同程度地破坏输卵管、卵巢、子宫间血管网的完整性，最终导致卵泡退化、卵巢分泌的激素减少或失调，导致术后出现月经失调、性激素水平异常、生育能力下降等[5-6]。因此，行卵巢部位手术过程中需注意对卵巢组织和功能的保护，尽量减少对卵巢的损伤。

既往治疗卵巢肿瘤主要是采取开腹手术，具有手术创伤大、术源性损伤多的缺点，因暴露时间过长、术中过度牵拉、出血较多、缝线过紧过密以及对残留卵巢组织的处理方式不合理等诸多不利因素会干扰卵巢功能，且术后也可能继发盆腔粘连、卵巢储备功能减退等并发症影响生育功能，因而不利于术后受孕[7]。相比较而言，腹腔镜手术具有创伤少、视野更为清晰广阔、术后恢复快、切口美观等优点，对患者术后卵巢功能、神经内分泌功能影响相对于传统开放性手术更轻微[8]，且术后能更早开始性生活，利于早期受孕。因此，目前研究认为，同开腹手术相比，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术可更好保护患者的卵巢功能，有助于提高术后妊娠率[9]。近些年来，腹腔镜手术广泛用于治疗年轻的卵巢良性肿瘤患者，现已成为育龄期妇女良性卵巢肿瘤最佳手术方式[10]。然而文献[11]研究表明，腹腔镜手术操作本身也会对患者卵巢功能产生影响，且手术缝合方法不同，产生的影响不同。

腹腔镜下卵巢良性肿瘤剔除过程中出血往往是無法避免的，常用的止血方法主要有缝合止血及电凝止血，其中双极电凝止血主要是通过电凝创面，实现阻断血流的目的，可吸收线缝合止血是通过缝合残余卵巢组织来实现止血[12]。在腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术治疗中，如何选择两种止血方法依然存在争议。有研究认为，卵巢缝合止血不会对患者病灶周围的卵巢组织产生伤害[13]，并且能够最大限度地保留机体内的残留窦卵泡，有利于保护患者的卵巢功能，因而值得推广应用[14-15]。

但是由于腹腔镜下进行缝合打结等操作具有一定的难度，加上卵巢的位置相对游离，使得缝合止血操作更加复杂。相比而言，电凝止血具有操作简单、见效快的优点，故深受不少临床医生喜爱。但是，术中利用高温电流行电凝止血，可能对卵巢及周围组织产生热损伤，烧灼出血点的同时不可避免会影响残余卵巢的血供，导致卵巢皮质缺血坏死，最终破坏卵巢功能，造成卵巢组织不可逆的坏死[16]。各种手术的方式对于卵巢功能的影响程度以及术后妊娠结局如何，还有待于进一步评估术后卵巢储备功能，观察随访患者术后的妊娠结局。

卵巢储备功能是指卵巢内卵泡生长、发育，并形成可受精卵母细胞的能力，取决于卵巢内存留卵泡的数量和质量，是反映女性生育能力的重要标志[17]。临床上常用于评价卵巢储备的指标有抗苗勒氏管激素（AMH）、经阴道超声监测窦卵泡计数（AFC）和基础性激素水平，如：卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、雌二醇（E2）。AMH是由卵巢内生长中的窦前卵泡和小的窦卵泡分泌，其水平与AFC数量成正比，卵泡介于4～6 mm时AMH分泌表达最高，随着卵泡增大，AMH的表达逐渐减少，至卵泡直径大于8 mm时几乎不表达[18]。因而可以真实反映原始卵泡储备情况。此外，AMH不受月经周期的影响，稳定性很好，且敏感性高，能够更早期更准确地预测妇女卵巢储备的变化，由于抗苗勒管激素水平在月经周期各阶段相对稳定，因此其检测不受检测时间的影响，相应预测价值优越于促卵泡素等传统指标[19-21]。据报道，AMH预测卵巢低反应界值（POR）的敏感度为40%～97%，特异度为78%～92%[22]，因此，近些年来，AMH已成为评估卵巢储备功能的一线指标。FSH、LH、E2都是评价卵巢储备功能比较敏感的指标，随着卵巢功能的下降，FSH和LH均表现为上升，而E2则是下降的。窦卵泡数是成熟卵泡的前体，与原始卵泡池相关，窦卵泡数能间接反映休眠卵泡池原始卵泡的水平，其监测需要在卵泡早期（月经期第2～4天）进行，B超影像表现为直径<10 mm的卵泡，尤其是2～6 mm的小窦卵泡数最能真实体现卵巢功能。

本研究结果显示，术后1个月，两组的AMH、AFC、E2均表现为不同程度的下降，FSH较术前有所上升，提示手术损伤以及相关的其他因素不同程度地破坏或者干扰了卵巢功能。术后3个月开始，两组的AMH、AFC、E2都呈上升趋势，尤其是腹腔镜下缝合组的各项指标都恢复到了术前水平，考虑术后都有不同程度的恢复，而且缝合组相对于电凝组比较，其卵巢功能恢复更快;术后6个月，缝合组的AMH、AFC均显著高于术前水平，考虑手术清除了卵巢肿瘤这一干扰卵巢功能的不利因素有关，而电凝组的AMH、AFC仍低于术前，考虑手术对于机体以及卵巢功能的损伤导致，综合分析认为电凝止血对卵巢功能的损伤显著大于缝合组;各组间FSH和LH的变化不显著，考虑其预测卵巢功能敏感性低有关。本研究结果显示，缝合组在术后1年内的妊娠率高于电凝组，考虑缝合止血更有利于促进术后早期受孕，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），考虑与样本例数过少，观察时间偏短有关。综合分析，腹腔镜下缝合止血法不仅最有利于保护卵巢功能，还可以促进术后早期受孕，宜作为有近期生育需求者的优选手术方式。

参考文献

[1]宋艳亭，周克水.保留功能的卵巢良性肿瘤腹腔镜手术缝合技巧[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（5）：397-398.

[2]刘东妮.腹腔镜下卵巢肿瘤剥离止血对卵巢功能的影响[J].深圳中西醫结合杂志，2015，52（22）：25-26.

[3]宋菁华，张军，李斌.非气腹腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢良性肿瘤45例[J].中国微创外科杂志，2014，20（10）：888-891.

[4]肖淑，郑新秋，欧海蔚，等.腹腔镜与开腹手术治疗老年良性卵巢肿瘤对患者免疫功能及神经内分泌功能的影响[J].海南医学院学报，2016，22（1）：62-65.

[5]黎金凤，陈远平.经阴道和腹腔镜行良性卵巢肿瘤切除术患者免疫功能改变的临床意义[J].检验医学与临床，2012，9（2）：145-147.

[6]杨红波，梁维经.腹腔镜卵巢良性肿瘤剔除术中不同止血方式对患者术后卵巢功能的影响[J].现代中西医结合杂志，2014，23（23）：2538-2539.

[7]刘丽学，杨晓葵.腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术不同止血方法对患者卵巢功能恢复的影响[J].西部医学，2014，26（5）：553-555.

[8]赵维楠，陈淑霞.腹腔镜与开腹手术治疗卵巢良性肿瘤对患者卵巢功能及神经内分泌功能的影响[J].实用癌症杂志，2018，33（6）：1014-1016.

[9]王霞.腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的疗效观察及其对预后的影响分析[J].医药论坛杂志，2014，35（6）：149-150.

[10]张静，李凤文.4种止血方式在腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术后对卵巢功能的影响分析[J].河北医科大学学报，2014，14（6）：645-649.

[11]顾光华.腹腔镜卵巢囊肿剥除术中双极电凝和缝合止血对卵巢功能的影响研究[J].中外医疗，2017，36（9）：4-6，22.

[12]陈冰，刘佳，李春东，等.不同止血方法对腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术后卵巢功能影响的临床对比研究[J].现代肿瘤医学，2015，23（8）：1106-1108.

[13]尹龙燕，任丽华，崔嗣庚，等.腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术中不同止血法的术后卵巢功能比较[J].中国现代医生，2014，52（34）：11-13.

[14]洪威阳，胡敏.腹腔镜下卵巢囊肿剥除术前后抗苗勒氏管激素与基础促卵泡刺激素水平的变化与临床价值[J].中国内镜杂志，2015，21（12）：1307-1310.

[15]吴海霞.不同护理方法对腹腔镜下行卵巢囊肿剥离术患者的效果对比[J].中国实用医药，2014，9（10）：215-216.

[16]李静，胡奕芳，汤光贤.腹腔镜卵巢囊肿剔除术不同止血方式对卵巢良性肿瘤患者卵巢功能的影响研究[J].当代医学，2015，21（34）：1-3.

[17]林丽，谢娟华，王伶俐，等.腹腔镜下卵巢囊肿剥除术不同止血方式对残留卵巢功能的影响[J].腹腔镜外科杂志，2016，21（4）：304-307.

[18]韩晓霞，左瑞菊，马肖.窦卵泡计数、抗苗勒管激素与性激素检测评价卵巢储备的研究[J].中国医药导报，2017，14（18）：117-120.

[19] Hadlow N，Brown S J，Habib A，et al.Quantifying the intraindividual variation of antimullerian hormone in the ovarian cycle[J].Fertil Steril，2016，106（5）：1230-1237.

[20] Broer S L，Broekmans F J，Laven J S，et al.Ant-Müllerian hormone：ovarian reserve testing and its potential clinical implication[J].Hum Reprod Update，2014，20（5）：688-701.

[21]邵一丹，梁元姣，陈莉，等.抗苗勒氏管激素下降率对多囊卵巢患者促排卵疗效的预测价值[J].医学研究生学报，2016，29（6）：616-620.

[22]刘康生，王培，陈亚军.抗苗勒管激素与基础性激素相关性及其在孕前育龄女性中的应用价值[J].东南国防医药，2018，20（3）：289-291.

（收稿日期：2018-09-25） （本文编辑：张爽）