胸腔镜肺切除术的临床应用及对患者肺功能的影响

吕庆帮

【摘要】 目的：探讨胸腔镜肺切除术的临床应用及对患者肺功能的影响。方法：回顾性分析2014年5月-2018年5月本院收治的需择期进行手术的肺癌患者200例的临床资料。根据手术方案不同分为研究组和对照组，各100例。研究组行胸腔镜肺叶或肺段切除术，对照组行传统开胸肺叶或肺段切除术。比较两组手术指标、手术前后炎症因子（IL-6、CRP、TNF-α）、肺功能指标（FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%、6MWT）。结果：两组手术时间、淋巴清扫数目比较，差异均无统计学意义（P>0.05），研究组术中出血量、住院时间以及并发症发生率均低于对照组（P<0.05）;术后，研究组FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%以及6MWT均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后，研究组IL-6、CRP、TNF-α水平均低于对照组（P<0.05）。结论：相比于传统开胸肺叶或肺段切除术，胸腔镜下手术效果更佳，不仅可以减少术中出血量，亦能够降低患者炎症水平，提高肺功能，从而减少并发症发生，缩短患者住院时间，临床上应进一步推广应用。

【关键词】 胸腔镜; 肺切除术; 肺功能

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application of thoracoscopic pneumonectomy and its effect on pulmonary function.Method：The clinical data of 200 patients with lung cancer who needed selective surgery in our hospital from May 2014 to May 2018 were retrospectively analyzed.According to the different surgical schemes，they were divided into study group and control group，100 cases in each group.The study group underwent thoracoscopic lobectomy or segmentectomy，and control group underwent conventional thoracotomy for lobectomy or segmentectomy.The indexes of operation，inflammatory factors（IL-6，CRP，TNF-α），lung function（FEV1，FEV1%pred，FEV1/FVC%，6MWT）before and after operation between two groups were compared.Result：The operation time and the number of lymph node dissection in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），the amount of bleeding，hospitalization time and the incidence of complications in study group were lower than those of control group（P<0.05）.After operation，the FEV1，FEV1%pred，FEV1/FVC% and 6MWT in study group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation，the levels of IL-6，CRP and TNF-α in study group were lower than those of control group（P<0.05）.Conclusion：Compared with traditional thoracotomy for lobectomy or segmentectomy，thoracoscopic pulmonary lobectomy is more effective，it can not only reduce intraoperative bleeding，but also reduce the level of inflammation and improve pulmonary function，so as to reduce complications and shorten hospitalization time，it should be further popularized and applied in clinic.

【Key words】 Thoracoscopy; Pneumonectomy; Pulmonary function

First-authors address：Jiangmen Peoples Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.013

肺癌是常見的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率高居恶性肿瘤之首，严重威胁人类健康与生命安全[1]。肺癌患者发病主要以发热、咳嗽、咯血或痰中带血、胸痛、胸闷等临床症状为主[2]。由于癌细胞组织学不同，临床上进一步划分，归为小细胞型肺癌与非小细胞型肺癌，其治疗方案不同[3]。前者多以放化疗为主，后者早期则可以进行手术切除。随着医疗技术的不断提高，临床上肺癌的诊出率不断提高，而对于早、中期的肺癌患者来说，外科手术方法治疗的确是非小细胞肺癌治疗最理想的手段，传统开胸肺叶或肺段切除术方案对患者机体损伤较大，尤其是对机体机能较差的老年患者无法使用，而微创手术已广泛应用[4]。鉴于此，本文旨在研究胸腔镜下肺叶或肺段切除术在非小细胞肺癌患者治疗中的应用及临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年5月-2018年5月本院收治的需择期进行手术的肺癌患者200例的临床资料。（1）纳入标准：①患者均通过影像学检查或病理学诊断并确诊为非小细胞型肺癌;②患者均满足肺叶或肺段切除术的手术指征;③患者除肺癌外皆无呼吸系统其余疾病，例如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺结核[5]。（2）排除标准：①除非小细胞型肺癌外伴随其他系统肿瘤或血液病患者;②伴随免疫性疾病者;③就诊前1周有严重感染史、重大手术史者;④伴随高血压、糖尿病等基础性疾病者;⑤有明显精神障碍者;⑥依从性较差者。根据手术方案不同分为研究组（行胸腔镜肺叶或肺段切除术）和对照组（行传统开胸肺叶或肺段切除术），各100例。该研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 应用传统开胸肺叶或肺段切除术。嘱患者呈侧卧位，术前全身麻醉并行气管插管。在第5肋骨处为起点做10～14 cm切口，待胸部视野暴露后，对患者进行常规检查，包括肿瘤存在的位置、大小、周围淋巴结是否有转移等，切除肿瘤所在肺叶或者肺段，若有周围淋巴组织转移，则进行淋巴结清扫。随后对患者常规放置胸腔闭式引流管，并进行止血，最后缝合。术后患者可给予左旋咪唑（生产厂家：福建省福州凯华药业有限公司，批准文号：国药准字H20003344）与香菇菌多糖片（生产厂家：浙江普洛康裕天然药物有限公司，批准文号：国药准字Z20026215）以增强免疫力，同时常规使用广谱抗生素进行预防性抗感染治疗，若患者剧烈疼痛，则可使用镇痛泵进行镇痛。

1.2.2 研究组 行胸腔镜肺叶或肺段切除术。嘱患者侧卧位，使用双腔管进行全身麻醉并进行气管插管，维持单肺通气。腋中线第7、8肋间进行造孔，为1.0～1.5 cm，放入胸腔镜。以腋前线第4、5肋间做主操作切口，长3～4 cm;以腋后线第7肋间作副操作切口，长1～2 cm，将操作器械放入，待视野清洗后，对患者肿瘤进行检查，若有淋巴结转移，则亦应进行清扫处理，待结束后进行止血、胀肺、胸管放置、切口关闭。其余操作同对照组。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术指标：包括手术时间、淋巴结清扫数量、术中出血量、住院时间以及术后7 d内并发症发生情况。其中术后并发症主要包括肺不张、肺漏气、感染、胸腔积液[6]。（2）比较两组炎症因子水平：治疗前后抽取患者空腹静脉血3 mL，离心之后取上清液，应用试剂盒检测白介素6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）以及肿瘤坏死因子-α（TNF-α），根据说明书操作。（3）比较两组肺功能指标：于术前1 d与术后7 d进行肺功能检测，其主要指标分别为第1秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）、第1秒呼气容积同肺活量（FVC）之间的比值（FEV1/FVC%）以及6 min步行试验（6MWT）。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男53例，女47例;年龄41～70岁，平均（57.2±4.4）岁;临床分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期46例，Ⅲ期17例。研究组男54例，女46例;年龄40～73岁，平均（56.3±4.8）岁;临床分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期43例，Ⅲ期20例。两组患者性别、年龄、临床分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较 两组手术时间、淋巴清扫数目比较，差异均无统计学意义（P>0.05），研究组术中出血量、住院时间以及并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组治疗前后肺功能指标比较 术前，两组肺功能各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，研究组FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%以及6MWT均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组治疗前后炎性因子水平比较 术前，两组各项炎症因子水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后，研究组IL-6、CRP、TNF-α水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

随着医疗技术水平的不断提高，一些临床医生尝试对早期非小细胞肺癌的患者行胸腔镜肺段切除，这种术式需要在胸腔镜下，将要切除的肺段血管以及支气管单独处理，最后进行肺段的边界处理[7]。由于肺段血管变异部分与肺段之间无明显断裂，因而在分离血管时操作更加困难[8]。这与传统开胸手术相比，手术操作更加复杂，对手术医生的技术要求更高[9]。本研究结果显示，两组手术时间、淋巴清扫数目比较，差异均无统计学意义（P>0.05），研究组术中出血量、住院时间以及并发症发生率均低于对照组（P<0.05）。IL-6、CRP以及TNF-α是临床上常用炎症检测指标，可反映患者体内炎症水平[10]，治疗后，炎症水平的降低可作为患者预后的判断指标[11]。本研究结果显示，术后，研究组IL-6、CRP、TNF-α水平均低于对照组（P<0.05）。

术后肺功能受化学因素、机械因素、体液因素与神经因素的共同影响，术前，肺部病变会压迫支气管，并在一定程度上造成推移，因而，部分患者的CT影像上会呈现出节段性或亚段性，甚至会出现下叶肺不张的现象[12]。无论是进行传统开胸手术还是胸腔镜肺叶、肺段切除术，均会给患者机体造成再次损伤，通常会使患者产生难以忍受的疼痛感。除此外，也会导致纵隔偏移、呼吸肌受损等一系列并发症，极大地损害了患者的肺功能，严重影响预后[13]。传统开胸手术切口较大，对胸廓造成了极大的破坏，临床实践可见，开胸术后患者肺功能可较胸腔镜明显降低，术后患者呼吸能力减弱，经检测可见患者血氧饱和度明显低于正常人，心肺运动耐力亦明显降低[14]。本研究手术后，研究组FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%以及6MWT均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示研究组肺功能各指标均优于对照组，这与相关研究结果相似[15]，分析原因，可能与传统的开胸手术会在一定程度上损害了胸壁间的肌肉，且开胸过程中强撑肋骨有关。而对于胸腔镜肺叶、肺段切除术，可在很大程度上减少对呼吸肌（肋间肌、背阔肌、前锯肌）的损害，最大限度地保证肺组织完整性，从而降低对肺功能的损伤[16-17]。术后，患者常因麻醉、疼痛以及对患者包扎过紧等因素导致患者出现术后胸腔积气、积液、胸腔闭式引流以及全身性营养不良等状况的发生。而对患者采取进行胸腔镜肺叶切除术后，能有效地避免因手术出现的急性巨大创伤甚至是全身衰竭的状况[18]。还能有效地控制患者肺泡有可能出现的弥漫散开面积和手术过程中肺泡的完整性，以及相应的控制手术中患者的肺毛细血管容积，可以在手术中对气体的交换通道做出有效的检测，避免出现气体交换障碍的状况[19]。有利于患者的后期康复，为患者最大限度地降低了有可能造成的损害，更为患者缩短了治疗康复时间。