机械通气联合俯卧位肺复张在重症急性呼吸窘迫综合征患者中的应用效果

朱舒婷 陈静 曹蕊

【摘要】 目的：探讨机械通气联合俯卧位肺复张在重症急性呼吸窘迫综合征（ADRS）中的应用效果。方法：将笔者所在医院重症医学科2016年8月-2018年8月接收的120例重症ADRS患者随机均分为仰卧位组（给予机械通气+仰卧位肺复张治疗）与俯卧位组（给予机械通气+俯卧位肺复张治疗），比较两组的呼吸参数与血流动力学指标变化。结果：肺复张治疗1、2、6 h后，俯卧位组与仰卧位组的PaO2、PaO2/FiO2显著上升，且俯卧位组的上升幅度显著高于仰卧位组，差异有统计学意义（P<0.05）;肺复张治疗1 h后，俯卧位组与仰卧位组的HR、CVP及MAP血流动力学指标显著高于肺复张前（P<0.05），但肺复张后2 h俯卧位组与仰卧位组的血流动力学指标又开始逐渐下降，6 h后与肺复张前差异无统计学意义（P>0.05）。结论：机械通气联合不同体位的肺复张均能改善重症ADRS的氧合状态，且血流动力学较稳定，但相较于仰卧位肺复张来讲，俯卧位肺复张改善效果更为理想。

【关键词】 急性呼吸窘迫综合征; 俯卧位通气; 肺复张; 重症; 应用效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.068 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）17-0-03

急性呼吸窘迫综合征（ADRS）是一种常见的急危重症，主要表现为低氧血症、急性呼吸衰竭、心率快、肺顺应性下降等，病情发展迅速，若救治不及时将会发展为不可逆的细胞损伤，预后较差，死亡率高达40%，严重损害患者健康[1-2]。机械通气是重症ADRS的有效辅助治疗方式，能够显著缓解患者的低氧症状，改善肺通气功能，然而重症ADRS患者主要的病理特征为大量肺泡塌陷，若单纯依靠机械通气治疗不但难于复张塌陷的肺泡，反而还会导致肺泡的过度膨胀通气，造成气压伤，使病情进一步加重[3-4]。有研究表明，对重症ADRS患者联合采用机械通气与肺复张治疗能够促进背部塌陷肺泡的复张，避免肺泡的过度膨胀通气，但不同的肺复张体位所起到的疗效与安全性亦不同[5-6]。本次研究对笔者所在医院重症医学科2016年8月-2018年8月接收的60例重症ADRS患者采用机械通气联合俯卧位肺复张治疗，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来自笔者所在医院重症医学科2016年8月-2018年8月接收的120例重症ADRS患者，纳入标准：均符合重症ADRS的临床诊断标准;氧合指数（PaO2/FiO2）≤100 mm Hg，呼吸正压通气（PEEP）≥5 cm H2O;急性生理与慢性健康评分（APACHE）Ⅱ评分≥17分;接受机械通气治疗;满足肺复张适应证。排除标准：严重气胸;俯卧位禁忌证;血流动力学不稳定;平均动脉压<65 mm Hg;心胸外科手术史;既往精神疾患;家属拒绝患者参与研究。将120例患者随机均分为仰卧位组与俯卧位组，仰卧位组男31例，女29例;年龄26～72岁，平均（48.52±6.39）岁。俯卧位组男33例，女27例;年龄24～71岁，平均（48.69±6.81）岁。两组临床资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者家属对研究知情同意。

1.2 方法

所有患者均给予全程心电图监护，密切监测体征变化，建立静脉补液通道，中心静脉压（CVP）控制在8～12 cm H2O，经桡动脉置管，给予气管插管，通气模式调整为A/C+PEEP模式，PEEP控制在6 cm H2O，潮气量（TV）控制在8 ml/kg，吸入氧浓度百分比（FiO2）控制在40%～100%，呼吸频率（HR）控制在16次/min，送气方式调整为方波。两组患者均在常规机械通气治疗1 h后进行肺复张，通气模式为压力控制通气，FiO2由40%～100%调整为100%，将PEEP由6 cm H2O调整为20 cm H2O，通气2 min后，对其进行血气分析，再恢复至原呼吸机参数，每4小时复张一次，持续复张4周，肺复张前静脉注射5 mg的力月西+2 mg万可松，并彻底清理呼吸道，给予镇静及抑制自主呼吸处理，并在肺复张治疗时密切监测患者肺复张前后的氧合情况与循环变化，若发生HR上升20次/min、动脉收缩压（CSBP）下降30 mm Hg、动脉血氧饱和度（SpO2）下降5%、心律失常致血压下降、呼吸骤停、气管滑脱等任一意外情况需立即终止治疗。仰卧位组协助其取半卧位，并将床头上抬30°～45°，肺复张治疗方式同上。俯卧位组安排4～6人同时实施体位转换，治疗期间完全俯卧至少16 h，肺复张治疗方式同上。

1.3 评价指标

（1）呼吸参数：观察比较两组患者肺复张前、肺复张后1、2、6 h的PaO2、PaO2/FiO2、气道平台压（Pplat）、静态肺顺应性（Clst）等呼吸参数指标变化。（2）血流动力学指标改变：观察比较两组患者肺复张前、肺复张后1、2、6 h的HR、CVP及平均动脉压（MAP）等血流动力学指标变化。

1.4 统计学处理

数据通过SPSS 22.0软件处理，呼吸参数指标与血流动力学指标通过（x±s）表示，并给予t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的呼吸参数变化比较

肺复张治療1、2、6 h后，俯卧位组与仰卧位组的PaO2、PaO2/FiO2显著上升，且俯卧位组的上升幅度显著高于仰卧位组（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者的血流动力学指标变化比较

肺复张治疗1 h后，俯卧位组与仰卧位组的HR、CVP及MAP血流动力学指标显著高于肺复张前（P<0.05），但肺复张后2 h俯卧位组与仰卧位组的血流动力学指标又开始逐渐下降，6 h后与肺复张前差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

大量肺泡塌陷、呼吸窘迫和低氧血症是重症ADRS的主要病理生理特征，及时纠正患者的低氧血症，改善其氧合状态，充分复张塌陷肺泡是ADRS治疗的关键[7-8]。机械通气是重症ADRS的常见方式，但机械通气时若潮气量过大容易加重ADRS患者的肺及肺外器官的损伤，因此，通常主张采用小潮气量进行通气，而小潮气量通气则无法有效复张塌陷的肺泡，导致机械通气治疗效果并不理想[9-10]。随着医学技术的不断发展，机械通气联合肺复张治疗策略已成为近年来肺部急症研究的热点。李娟等[1]所在医院以25只健康家兔为实验对象，对所有家兔进行ADRS模型处理，将制作成功的10只家兔模型均分为5组，仰卧位通气组、仰卧位通气联合肺复张组、俯卧位通气组、俯卧位通气联合肺复张组及空白对照组（不应用任何治疗方式），结果显示，俯卧位通气联合肺复张组的家兔的氧分压、二氧化碳分压显著高于其他4组，且其氧合与肺复张容积显著高于其他4组（P<0.05）。可见，选择合适的体位对肺复张治疗至关重要。

本次研究对俯卧位组采用俯卧位通气联合肺复张治疗后，俯卧位组肺复张治疗1、2、6 h的PaO2、PaO2/FiO2显著高于肺复张前，且PaO2、PaO2/FiO2上升幅度显著高于仰卧位组（P<0.05），两组在肺复张后不同时期的血流动力学指标值差异无统计学意义（P>0.05）。究其原因主要是因为俯卧位肺复张治疗具有以下几个优势：（1）俯卧位时患者的胸腔内压差梯度较低，机体胸壁的顺应性下降，有利于萎缩的肺泡重新开放;（2）能够显著缓解腹腔脏器及心脏对肺脏的压迫感;（3）能够均衡全肺通气，使肺内气体均匀分布，减轻肺泡间剪力，减轻肺泡损伤;（4）有利于改善背侧肺组织通气，缓解肺内分流情况，减少肺泡表面活性物质的损耗;（5）有利于增加肺部的容积，减少低潮气量带来的损害，稳定血流动力学指标[11-12]。

总的来说，机械通气联合不同体位的肺复张均能改善重症ADRS的氧合状态，且血流动力学较稳定，但相较于仰卧位肺复张来讲，俯卧位肺复张改善效果更为理想，值得推荐。

参考文献

[1]李娟，陈萍，高琴霞，等.俯卧位通气联合肺复张对ARDS氧合及肺复张容积的影响[J].中国医药指南，2017，15（4）：12-13.

[2]贺慧为，杨春丽，陈志，等.俯卧位通气联合肺復张治疗对重症ARDS患者氧合及预后的影响[J].江西医药，2014，49（2）：113-115.

[3]范远华，朱华勇，张敏，等.俯卧位通气联合肺复张对重度ARDS的治疗作用[J].现代诊断与治疗，2014，25（21）：4925-4926.

[4]钱春霞.俯卧位通气联合肺复张对ARDS的疗效[J].江苏医药，2016，42（19）：2118-2120.

[5]孙延娟，杨宗强，孙延龙，等.肺复张治疗对重症肺部感染患者血流动力学及氧合水平的影响分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（22）：5079-5082.

[6]何勇.俯卧位通气与肺复张治疗重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征的效果分析[J].名医，2018，4（4）：76.

[7]孙世兰，肖厚兰，林多华，等.俯卧位通气联合肺复张治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效分析[J].中国妇幼保健，2017，32（12）：2774-2776.

[8]赵威华.俯卧位通气联合肺复张对重症ARDS患者氧合及预后的影响[J].实用中西医结合临床，2017，17（8）：59-60.

[9]李洪涛.肺复张联合俯卧位通气对重症ARDS氧合及预后的影响[J].中国医药指南，2018，16（1）：129-130.

[10]王琼娅，马雁，李莞婷，等.仰卧位或俯卧位肺复张治疗老年重症肺炎患者的疗效比较[J].中国老年学杂志，2015，35（23）：6804-6806.

[11]田雷.俯卧位通气联合肺复张对重症ARDS的疗效观察[J].河南医学研究，2018，27（20）：3743-3744.

[12]赵丰莹.俯卧位肺复张对重症肺部感染患者血流动力学的影响[J].实用医技杂志，2016，23（4）：394-395.

（收稿日期：2019-01-16） （本文编辑：何玉勤）