输尿管软镜手术联合经皮肾镜取石术处理肾结石的效果及对结石清除率的影响

余江红　望华　范一涛　肖步云

【摘要】 目的：探討经皮肾镜取石术（PCNL）联合输尿管软镜手术（RIRS）治疗复杂性肾结石的临床效果。方法：选取2013年1月-2016年12月在笔者所在医院治疗的复杂性肾结石患者134例，根据手术方式分为联合组（n=62）和对照组（n=72），联合组给予PCNL和RIRS治疗，对照组给予PCNL治疗，观察两组结石清除率、手术前后血肌酐（Scr）、肾小球滤过率（GFR）、尿素氮（BUN）等情况。结果：联合组术后结石清除率为91.94%，明显高于对照组的76.39%，差异有统计学意义（P<0.05）;联合组手术时间为（154.20±43.29）min，明显长于对照组，而住院时间为（4.81±1.01）d，明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;联合组术后Scr和BUN分别为（132.02±50.11）μmol/L和（6.89±2.01）mmol/L，均明显低于对照组，而GFR为（61.15±10.03）ml/min，明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;联合组和对照组术后并发症发生率分别为6.45%和9.72%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：RIRS联合PCNL治疗复杂性肾结石有较好的效果，肾结石清除率高，有助于患者肾功能恢复。

【关键词】 经皮肾镜取石术; 输尿管软镜手术; 复杂性肾结石; 临床疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.008 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）17-00-03

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficacy of percutaneous nephrolithotomy（PCNL） combined with retrograde intrarenal surgery（RIRS） in the treatment of complex renal calculi.Method：134 cases of complicated renal calculi treated in our hospital from January 2013 to December 2016 were selected，the patients were divided into the combined group（n=62） and the control group（n=72） according to the operation methods，the combined group was treated with PCNL and RIRS，and the control group was treated with PCNL，the calculi clearance rate，serum creatinine（Scr），glomerular filtration rate（GFR） and blood urea nitrogen（BUN） were observed before and after operation in two groups.Result：The calculi clearance rate of the combined group was 91.94%，significantly higher than that of the control group（76.39%），the difference was statistically significant（P<0.05）.The operation time of the combined group was （154.20±43.29）min，significantly longer than that of the control group，while the hospitalization time was （4.81±1.01）d，which was significantly shorter than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After the surgery，Scr and BUN of the combined group were （132.02±50.11）μmol/L and （6.89±2.01）mmol/L，significantly lower than those of the control group，and GFR was （61.15±10.03）ml/min，significantly higher than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the combined group and the control group were 6.45% and 9.72% respectively，and the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：RIRS combined with PCNL is effective in the treatment of complicated renal calculi，and has a high rate of renal calculi clearance，it is helpful for the recovery of renal function in patients.

【Key words】 Percutaneous nephrolithotomy; Retrograde intrarenal surgery; Complex renal calculi; Clinical efficacy

First-authors address：Yuanan County Peoples Hospital，Yuanan 444200，China

肾结石是泌尿科临床常见的疾病，可引起剧烈疼痛、尿路梗阻。其中复杂性结石由于体积巨大、部分或全部占据肾集合系统、合并感染等原因导致临床治疗更加棘手，如不及时处理可在短时间内影响患者的肾功能，导致急性肾功能衰竭、尿源性脓毒血症等严重后果[1]。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前临床处理复杂性肾结石的金标准，但单通道经皮肾镜取石术的结石清除率较低，常需要增加穿刺通道以彻底清除结石。多通道经皮肾镜取石术的出血风险高，尤其对于孤立肾而言，如合并感染，可能危及患者的生命[2]。近年来，输尿管软镜在泌尿外科被广泛应用，因在输尿管软镜手术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）过程中其可到达肾内大部分集合系统而受到重视，但RIRS单独应用时碎石效率低[3]。本研究探讨了PCNL联合RIRS治疗复杂性肾结石的临床效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2016年12月在笔者所在医院治疗的复杂性肾结石患者134例。纳入标准：（1）完全性铸型结石及不完全铸型结石患者;（2）最大结石直径>20 mm。排除标准：（1）合并有泌尿道感染、严重心肺功能不全、恶性肿瘤等疾病;（2）长期服用抗凝药物或有凝血功能障碍;（3）有严重脊柱畸形等特殊体型。根据患者最终选取的手术方式分为联合组（n=62）和对照组（n=72），两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。患者对本研究均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予PCNL治疗，行气管插管全身麻醉，麻醉成功后行患侧输尿管逆行插管。C臂机定位下采用18 G肾穿刺针穿刺目标肾盏，穿刺成功后置入斑马导丝。采用筋膜扩张器依次扩张，建立经皮肾通道。引入德国Wolf经皮肾镜后，采用钬激光碎石，行灌注泵脉冲水流冲洗以促进结石排出。

联合组给予PCNL和RIRS治疗，麻醉方法、PCNL治疗步骤同对照组。手术次日复查腹部平片，了解碎石情况。PCNL术后第3天行RIRS术。行气管插管全身麻醉，C臂机定位下置入斑马导丝，沿导丝置入F12输尿管软镜鞘。置入日本Olympus P5纤维软镜，采用钬激光光纤碎石。

1.3 观察指标及评价标准

分别于手术前后抽取患者空腹静脉血，3 000 r/min离心分离血清，于-80 ℃保存待测。采用日立全自动生化分析仪及其配套试剂检测Scr、BUN、GFR，结果由仪器直接读出。结石清除评估：根据术后泌尿系X线平片（KUB）评估，结石完全排出或残留结石直径≤4 mm时，认为结石取净;当残留结石直径>4 mm时，认为结石残留。

1.4 统计学处理

统计分析采用SPSS 19.0软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后结石清除率比较

联合组术后结石清除率为91.94%（56/62），对照组结石清除率为76.39%（55/72），联合组结石清除率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=5.868，P<0.05）。

2.2 两组手术时间及住院时间比较

联合组手术时间长于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组手术前后Scr、BUN及GFR比较

联合组和对照组术后Scr、BUN及GFR较术前均有所改善，差异均有统计学意义（P<0.05）;联合组术后Scr和BUN均明显低于对照组，GFR明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组并发症比较

两组治疗期间均未见严重并发症，联合组术后出现发热（>38℃）3例，尿路感染1例，并发症发生率为6.45%（4/62），对照组术后出现发热5例，尿路感染2例，并发症发生率为9.72%（7/72）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.473，P>0.05）。

3 讨论

復杂性肾结石可引起尿路梗阻、反复泌尿系感染，严重者可导致急、慢性肾功能衰竭，是泌尿科常见的严重疾病，治疗也比较棘手。彻底清除结石、解除尿路梗阻、防止结石复发有助于保护肾功能、改善患者的生存质量[4]。目前临床治疗复杂性结石的方法较多，治疗效果也各有千秋，其中以经皮肾镜取石术为金标准，是各种复杂性肾结石的首选治疗方案[5]。由于肾脏的解剖特点，通过一个入口进入所有肾盏的操作难度大。而复杂性肾结石受结石体积较大、鹿角形肾结石、孤立肾肾结石等因素的影响，在接受经皮肾镜取石术时通常需要做多个入口[6]。而多个入口可导致术后泌尿系统感染、术中大出血、肾栓塞等风险增加，甚至可能危及患者的生命[7]。输尿管软镜手术属于逆行性肾内手术，可逆行进入肾内进行探查，在治疗体积较小的肾结石时可完全实现无石化，安全性也更高[8-9]。但在处理体积较大的鹿角形肾结石时，效果并不十分理想，因此不建议将其单独应用于复杂性肾结石的治疗[10-11]。

本研究创新性的将经皮肾镜取石术与输尿管软镜手术相结合，充分利用输尿管软镜的优势辅助经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石。采用分期手术的方法，将输尿管软镜作为二期手术，而一期手术留置的管道可有效扩张输尿管，利于二期输尿管软镜入镜，减少手术对输尿管产生的创伤，尤其对于复杂性肾结石的孤立肾患者而言，降低手术创伤十分必要。大部分复杂性肾结石患者均合并感染，二期手术通过引流可降低肾盂内压，减轻手术对机体产生的应激性损伤[12-13]。结合钬激光碎石，使结石的小碎片被灌注泵冲出或被吸引器吸出，尤其在治疗体积较大的结石时具有更好的效果[14-15]。本研究中，采用经皮肾镜取石术与输尿管软镜手术联合治疗者的术后结石清除率明显高于单用经皮肾镜取石术治疗者（P<0.05），这一结果提示，采用经皮肾镜取石术与输尿管软镜手术联合治疗复杂性肾结石在结石清除率方面更具优势。本研究中，联合组手术时间明显长于对照组，而住院时间明显短于对照组（P<0.05）。这是由于二期手术不可避免地会延长手术时间，但其结石清除率高、术中创伤小、术后并发症少，患者术后可获得更快的康复，因而住院时间缩短。本研究还对手术前后患者的肾功能水平进行检测，发现复杂性肾结石对患者的肾功能造成了损害，联合组术后Scr、BUN、GFR水平的改善幅度均明显大于对照组（P<0.05）。这是由于经皮肾镜取石术与输尿管软镜手术联合治疗可更加彻底地清除结石，更好地解除尿路梗阻现象。此外，经皮肾镜取石术与输尿管软镜手术联合治疗对肾实质产生的额外损伤更小，可能也是其术后肾功能恢复更好的机制之一，其具体机制尚有待于进一步的深入研究探索。

综上所述，经皮肾镜取石术联合输尿管软镜手术治疗复杂性肾结石有较好的效果，肾结石清除率高，有助于患者肾功能恢复。

参考文献

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（收稿日期：2019-01-18） （本文編辑：李盈）