PET/CT在非小细胞肺癌放射治疗勾画靶区中的应用

江少娜，陈志鹏

福建医科大学附属漳州市医院 (福建漳州 363000)

非小细胞肺癌是肺癌的常见类型，发病率呈逐年上升趋势，多数患者确诊时已发展至中晚期，无法行手术治疗[1]。放射治疗是肺癌患者的主要治疗方式，而放射治疗的关键在于明确病灶范围及精准的靶区勾画。以往，临床上对于放射治疗靶区的勾画以CT提供的解剖结构及组织密度等形态学信息为基础，但CT在靶区勾画中提供的信息无法满足放疗需求[2]。近年来，随着PET不断发展，其在肿瘤早期发现及淋巴结转移判定等方面的优势逐渐凸显。基于此，本研究主要探讨PET/CT在非小细胞肺癌放射治疗勾画靶区中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2018年9月收治的76例非小细胞肺癌患者，其中男45例，女31例；年龄31～78岁，平均(54.26±4.83)岁；腺癌48例，鳞癌28例；原发肿瘤部位分布，左肺上叶12例，右肺上叶19例，左肺下叶18例，右肺下叶21例，左肺门3例，右肺门3例；转移淋巴结分布，纵隔43个，肺门37个，叶间16个，锁骨上区16个，其他区域14个。

1.2 检查方法

(1)CT检查：选用美国GE公司生产的64层螺旋CT扫描仪，检查前叮嘱患者禁食4 h，患者取仰卧位，指导其平静呼吸，先行平扫，扫描范围从C4下缘至膈肌下缘，层厚5 mm；随后利用高压注射器注射100 ml碘海醇(对比剂)，注射速率2.0 ml/s，行增强扫描，分析扫描结果，并将图像上传至VarianEclipse放疗计划系统。(2)PET/CT检查：CT检查次日行PET/CT扫描，选用西门子公司生产的Biograph Truepoint 64 PET/CT扫描仪，检查前叮嘱患者禁食至少6 h，血糖水平需<8.0 mmol/L，静脉注射18F-FDG，剂量0.12～0.15 mCi/kg，注射后静卧45～60 min，叮嘱患者排空膀胱，并饮水800～1 000 ml；随后行PET/CT全身断层显像，利用仰卧真空负压袋固定躯干部，用激光灯定位后，于胸部正中线及两侧放置金属针进行标记，尽可能将标记点靠近病灶，指导患者平静呼吸，先行CT扫描，再行PET图像采集，PET采集模式为3D采集模式，可对4～6个床位进行体部采集，每个床位采集时间2.5～3.0 min，采集矩阵128×128，采集完成后通过CT扫描数据完成对PET图像的衰减矫正，迭代法重建后获取横断面、矢状面及冠状面，并将数据上传至TPS工作站，完成图像融合。

1.3 图像分析及靶区勾画

阅片由2名经验丰富的医师进行，根据病灶形态、放射性分布特点、短径、标准摄取值(SUV)及与邻近结构的关系等对病灶的性质、边界及大小进行判定。PET/CT判定标准：目测法，观察双肺肺野、胸椎、纵隔的放射性分布情况，若病灶摄取较纵隔摄取高，则为摄取增高，低于与相近均为无摄取增高；半定量分析法，选取摄取增高区域进行感兴趣区(ROI)勾画，若可见多个摄取增高灶，则无论是原发灶还是浸润灶均进行ROI勾画，并测量最大的标准摄取值(SUVmax)，将SUVmax作为分析指标，ROI内恶性SUVmax≥2.5，良性SUVmax<2.5。CT诊断判定标准：异常，淋巴结短径≥10 mm；正常，淋巴结短径<10 mm。VarianEclipse放疗计划系统靶区勾画主要根据增强CT图像及PET/CT融合图像进行，根据国际辐射单位及测定委员会50号与60号报告中的肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)定义勾画。若CT图像上原发灶及短径淋巴结>1.0 cm，则用GTVCT表示；PET/CT融合图像上GTV勾画用GTVPET/CT表示。增强CT靶区勾画由医师在肺窗、纵隔窗水平对横断面CT图像病灶边界行GTVCT勾画，勾画时需要避开可疑胸腔积液、肺不张、肺炎、血管结构等区域；PET/CT融合图像靶区勾画由医师在纵隔窗水平完成，若可见2个或多个病灶距离>0.5 cm，则进行逐个勾画，若病灶显像为阳性，则行GTVPET/CT勾画。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 GTV差异性

76例非小细胞肺癌患者GTVPET/CT平均值为(20.68±9.82)cm3，GTVCT平均值为(26.24±10.93)cm3，GTVPET/CT平均值较GTVCT平均值低，差异有统计学意义(t=3.299，P=0.001)。GTVPET/CT水平与GTVCT水平相比，平均缩小22.96%，其中65例患者GTVPET/CT水平较GTVCT水平低，11例患者GTVPET/CT水平较GTVCT水平高。

2.2 不同肿瘤组织学类型增强CT与PET/CT勾画GTV差异比较

鳞癌与腺癌患者GTVPET/CT水平均较GTVCT水平低，差异均有统计学意义(P<0.05)；鳞癌患者SUVmax水平较腺癌患者高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同肿瘤组织学类型增强CT与PET/CT

注：与同类型GTVCT水平对比，aP<0.05

3 讨论

放射治疗是针对丧失手术指征肺癌患者治疗的主要方法，在实施过程中需进行合理的靶区勾画，靶区的正确勾画也是确保放射治疗成功的关键，但目前临床上对于非小细胞肺癌的靶区勾画范围仍存在争议[3]。以往，临床上常将CT平扫图像作为靶区勾画的基础，而随着影像学技术的逐步发展，发现增强CT扫描在肺癌的诊断中具有较高的空间分辨力，可显示肿瘤病变的准确位置，还可反映其与支气管、气管、血管等解剖结构的关系，并借助解剖与组织密度等形态学信息对大部分非小细胞肺癌肿块及肺不张组织做出区分，且以实质期扫描效果更佳[4]。多数肺癌组织的强化幅度较肺不张组织低，但若在肺动脉受侵情况下，可能出现肺癌肿块组织强化幅度较肺不张组织高的情况，且膨胀不全的肺组织在炎症反应、渗出及实变等因素的影响下，其影像学与肿瘤组织的影像学出现较大重叠，通过CT平扫及增强扫描均无法区分膨胀不全的肺组织与局部病变，此时，CT扫描具有一定局限性。

PET/CT主要通过获取葡萄糖代谢影像，清晰显示肿瘤部位、淋巴结转移情况等，还可区分肺癌病变部位，明确其是否合并肺不张、阻塞性肺炎、胸腔积液疾病，还可显示微小病灶，鉴别增大淋巴结良恶性，为患者治疗方案的制定提供重要依据[5]。本研究结果显示，76例非小细胞肺癌患者GTVPET/CT平均值较GTVCT平均值低，鳞癌与腺癌患者GTVPET/CT水平均较GTVCT水平低，究其原因在于CT和PET/CT勾画存在的差异性主要与肿瘤、肺不张、肺门、肺组织之间存在交织有关，伴有肺不张的非小细胞肺癌患者，原发肿瘤组织通常伴有摄取增高，而肺不张组织仅为轻度摄取或无摄取，导致PET/CT避开了增强CT诊断为肿瘤的肺不张组织、阻塞性肺炎等，进而导致GTV缩小，精确的靶体积可为肿瘤区域提供更高剂量，还可减少照射区域，预防相关并发症发生[6]。

综上所述，PET/CT在非小细胞肺癌放射治疗中可精确指导靶区勾画，为放射治疗方案的制定提供可靠依据。